Из какого бюджета финансируются больницы. Система бюджетного финансирования здравоохранения. обязательного медицинского страхования

Бюджетная система РФ состоит из бюджетов трех уровней:

первый уровень – федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов;

второй уровень – бюджеты субъектов РФ и бюджеты территориальных внебюджетных фондов;

третий уровень – местные бюджеты.

В соответствии с бюджетной классификацией в федеральном бюджете, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетах имеются разделы «Здравоохранение и физическая культура».

Бюджеты здравоохранения на всех уровнях формируются с учетом необходимости достижения минимальных государственных социальных стандартов в области охраны здоровья населения, представленных в Программе, на основе нормативов финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных медицинских услуг, а также в соответствии с другими нормами, установленными законодательством РФ, субъектов РФ, правовыми актами органов местного самоуправления.

В Программе госгарантий выделены виды медицинской помощи, предоставляемой населению за счет бюджетов всех уровней:

а) федерального бюджета – медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения РФ;

б) бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований – скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при социально значимых заболеваниях.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование, а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больница­ми сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными дис­пансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретен­ного иммунодефицита, центрами медицинской профилакти­ки, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими и специализирован­ными санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, от­делениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиа­цией.

В соответствии с действующим законодательством опла­та взносов на ОМС неработающего населения происходит за счет местных бюджетов и бюджетов субъектов РФ.

Федеральный бюджет и бюджет федерального фонда ОМС разрабатываются и утверждаются в форме федераль­ных законов, бюджеты субъектов РФ и бюджеты территори­альных фондов ОМС разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов РФ, местные бюджеты разраба­тываются и утверждаются в форме правовых актов предста­вительных органов местного самоуправления либо в поряд­ке, установленном уставами муниципальных образований. Годовой бюджет составляется на один финансовый год, ко­торый соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

В соответствии со статьей 161 Бюджетного кодекса РФ ЛПУ, созданные органами государственной власти и местного са­моуправления для осуществления функций некоммерческо­го характера, финансируемые из соответствующего бюдже­та и фонда ОМС, относятся к бюджетным организациям. На основе прогнозируемых объемов предоставления медицин­ских услуг и установленных нормативов финансовых затрат на их предоставление, а также с учетом исполнения сметы доходов и расходов отчетного периода ЛПУ составляет и пред­ставляет бюджетную заявку на очередной финансовый год, которая подается на утверждение вышестоящему распоря­дителю бюджетных средств.

В смете доходов и расходов ЛПУ должны быть отражены все доходы, получаемые как из бюджета и фондов ОМС, так и от осуществления предпринимательской деятельности, в том числе доходы от оказания платных услуг.

Получатели бюджетных средств имеют право на:

1. своевременное получение и использование бюджетных средств в соответствии с утвержденным бюджетной роспи­сью размером с учетом сокращения и индексации;

2. своевременное доведение уведомлений о бюджетных ас­сигнованиях и лимитах бюджетных обязательств;

3. компенсацию в размере недофинансирования.

Получатели бюджетных средств обязаны:

1. своевременно подавать бюджетные заявки или иные до­кументы, подтверждающие право на получение бюджетных средств;

2. эффективно использовать бюджетные средства в соответ­ствии с их целевым назначением;

3. своевременно и в полном объеме возвращать бюджет­ные средства, предоставленные на возвратной основе;

4. своевременно представлять отчет и иные сведения об использовании бюджетных средств.

Предоставление бюджетных средств на здравоохранение осуществляется в следующих формах:

· ассигнований на содержание ЛПУ;

· трансфертов населению для финансирования льготного лекарственного обеспечения, протезирования, других соци­альных выплат и компенсаций в области охраны здоровья населения, установленных законодательством РФ, законода­тельством субъектов РФ, правовыми актами органов мест­ного самоуправления;

· платежей на ОМС неработающего населения.

Проекты бюджетов фондов ОМС составляются органами управления указанных фондов и представляются органами исполнительной власти на рассмотрение законодательных (представительных) органов в составе документов и матери­алов, представляемых одновременно с проектами соответ­ствующих бюджетов на очередной финансовый год.

Бюджеты фондов ОМС рассматриваются и утверждают­ся законодательными (представительными) органами власти в форме федеральных законов и законов субъектов РФ, как правило, одновременно с принятием федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ на очередной финансовый год.

В связи с введением в действие части второй Налогового кодекса изменился порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС.

Финансовые средства Федерального фонда ОМС образу­ются за счет:

Финансовые средства территориальных фондов ОМС образуются за счет:

Части единого социального налога по ставкам, установ­ленным законодательством РФ;

Части единого налога на вмененный доход для опреде­ленных видов деятельности в установленном законодатель­ством размере;

Страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в со­ответствующих бюджетах на здравоохранение;

Иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ.

В настоящее время в составе единого социального налога платежи в федеральный фонд ОМС составляют 0,2% и в тер­риториальные фонды ОМС 3,4% от фонда оплаты труда. С 1 января 2001 года сбор и контроль за поступлением обязатель­ных платежей в фонды ОМС осуществляется Министерством по налогам и сборам РФ.

Расходование средств Федерального и территориальных фондов ОМС осуществляется в соответствии с их бюджета­ми, утвержденными соответственно федеральным законом и законами субъектов РФ.

Органы исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления перечисляют средства на ОМС неработаю­щего населения в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в рамках территориальной программы ОМС, являющейся составной частью Программы.

В случае недостаточности указанных средств при фор­мировании бюджетов территорий на предстоящий финансо­вый год предусматривается целевая дотация из бюджета вы­шестоящих органов исполнительной власти.

Территориальные фонды ОМС осуществляют:

Финансирование страховых медицинских организаций (СМО) по дифференцированным среднедушевым нормати­вам для оплаты медицинской помощи в рамках территори­альной программы ОМС;

Финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ;

Формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчиво­сти системы ОМС на территории субъекта РФ;

Формирование средств, предназначенных на обеспече­ние им управленческих функций по нормативу, устанавли­ваемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств.

Процесс планирования и согласования объемов и видов медицинской помощи способствует выявлению нерациональ­ного использования финансовых и материальных ресурсов, развитию стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий. Финансирование здравоохранения в перспекти­ве должно осуществляться на основе научного обоснования потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения, а не необходимости содержания сложившейся сети ЛПУ.

В соответствии с Программой социально-экономического развития РФ на среднесрочную перспективу (2002 - 2004 гг.), утвержденной распоряжением Правительства РФ от 10.07.2001 №910-р, реформирование финансового механизма здравоох­ранения будет связано с формированием системы обязатель­ного медико-социального страхования (ОМСС). Планируется реорганизовать существующие Федеральный и территориаль­ные фонды ОМС и Фонд социального страхования РФ в еди­ный Федеральный фонд ОМСС. Новая организационная струк­тура позволит повысить уровень централизации средств госу­дарственного социального страхования, а законодательное ре­шение проблемы размеров и порядка оплаты страховых взно­сов на ОМСС неработающего населения за счет бюджетных средств решить задачу полного финансирования обязательств ОМСС на всей территории страны.

Переход на подушевой принцип финансирования изме­нит экономические условия деятельности органов управле­ния здравоохранением, ослабит их заинтересованность в под­держании всех подведомственных им ЛПУ и создаст предпо­сылки для ориентации на конечные показатели здоровья на­селения и поиск эффективных вариантов использования име­ющихся ресурсов. Появится возможность широкого манев­рирования кадровыми, материальными и финансовыми ре­сурсами, а также применения более рациональных форм организации медицинской помощи без риска уменьшения общей суммы финансирования.

Контрольные вопросы.

1. Определение финансовой системы здравоохранения.

2. Что должна обеспечивать система финансирования здравоохранения?

3. Основные источники финансирования здравоохранения.

4. Что является основой формирования бюджета здравоохранения в РФ?

5. Бюджетная классификация по уровням ассигнования.

6. Виды медицинской помощи, предоставляемые населению в зависимости от бюджетных уровней.

7. Составление и предоставление бюджетной заявки ЛПУ на очередной финансовый год.

8. Права и обязанности получателей бюджетных средств.

9. Формы бюджетных средств на здравоохранение.

10. Составление, рассмотрение и утверждение бюджетных фондов ОМС.

11. Формирование финансовых средств ФФОМС и ТФОМС.

12. Что финансируется ТФОМС?

13. Каким должно стать финансирование здравоохранения РФ в перспективе?

Глава 4: Основные принципы организации здравоохранения.

Политика в области охраны здоровья населения.

Каковы составляющие хорошей системы здравоохранения? Что делает систему здравоохранения справедливой? Как мы определяем, работает ли система здравоохранения так хорошо, как она могла работать? Естественно, что ответы зависят от точки зрения отвечающего. Но из какого стандарта мы бы не исходили, очевидно, что в ряде стран системы здравоохранения работают хорошо, а в других плохо. Это связано не только с различиями в доходах или расходах, так как показатели результативности могут быть весьма различными, даже в странах с сопоставимыми уровнями расходов на здравоохранение. Различие между хорошо работающей системой здравоохранения и той, которая не оправдывает ожиданий, может измеряться показателями смертности, инвалидности, заболеваемости, унижения и отчаяния. И если те, кто отвечает за принятие решений, будут действовать на основе показателей результативности, им необходимо располагать четкими пониманием основных функций, которые ложатся на систему здравоохранения.

Сегодня и каждый день жизнь большого числа людей находится в руках системы здравоохранения. С момента благополучных родов здорового ребенка и до момента оказания достойной помощи слабым пожилым людям системы здравоохранения несут на себе жизненно важную непрерывную ответственность перед людьми на протяжении всей их жизни.

Эти системы чрезвычайно важны для здорового развития, как отдельных лиц, семей, так и общества в целом. Действия в интересах здоровья – это любой вид помощи: будь то индивидуальная помощь или услуги в сфере общественного здравоохранения, главная задача которых заключается в сохранении и улучшении здоровья. Этот вывод корреспондируется с принятым определением здравоохранения как системы «социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих цель сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом» (БМЭ, 3 изд., т. 8, с. 347).

История развития здравоохранения, как и медицины в целом, указывает на то, что это развитие происходило в соответствии с определенными предпосылками, исходными позициями, характерными для каждого исторического периода – определенными теоретическими и организационными принципами, которые складывались в процессе формирования экономических, политических, административных и прочих структур общества и его систем здравоохранения.

Одним из определяющих принципов современного здравоохранения является сохранение здоровья здоровых, что позволяет придать приоритет государственной и общественной деятельности в области профилактики заболеваний. Так, еще на первом съезде медико-санитарных отделов в июне 1918 года были обсуждены и приняты принципы здравоохранения советской республики: государственный характер, плановое развитие, единство, санитарная самодеятельность населения – его активное участие в здравоохранении, прежде всего, – профилактическое направление. Именно такие «основные принципы» считались теоретическим и организационным базисом – своего рода вектором развития здравоохранения в советский период. Как показал опыт, они имеют прямое отношение не только к здравоохранению в нашей стране, но и во многом – к здравоохранению любой страны – к развитию национального здравоохранения. Это подтвердило коллективное решение Всемирной Ассамблеи здравоохранения ВОЗ на ее 23 сессии в 1970 году. На этой ассамблее, по инициативе делегации нашей страны была принята резолюция (ВАЗ, 23, 61), обобщающая опыт здравоохранения в СССР и ряде других стран – «Основные принципы развития национального здравоохранения». До сих пор эта резолюция рассматривается как один из ведущих, стратегических документов ВОЗ. Так, в V Общей программе ВОЗ на 1973-1977 гг., со ссылкой на резолюцию ВАЗ, 23, 61, подчеркивалось: «Всемирный опыт показывает, что имеется ряд основных принципов, соблюдение которых обеспечивает оптимальное развитие национальных систем здравоохранения».

Действительно, становление и развитие здравоохранения в любой стране, если ее правительство, общественные структуры берут на себя ответственность за реализацию социальной политики в области здравоохранения, использует названные и другие основные принципы охраны здоровья населения. В этом случае главными исходными позициями (принципами) становятся государственная, общественная ответственность за охрану и укрепление здоровья, профилактическая направленность, участие населения в здравоохранении.

Вместе с тем, в связи с коренными социально-экономическими и политическими переменами, созданием рыночной экономики и прочего в жизни нашего общества, сегодня нужно видеть и новые процессы, новые принципы, которые не отменяют, а дополняют и реформируют прежние. Однако следует заметить, что важнейшим практическим вопросом при всех переменах продолжают оставаться государственные гарантии в охране здоровья граждан. Государственные гарантии в области охраны здоровья населения в современных условиях по характеру патологии носят не столько медицинский, сколько социальный и политический характер. Государство обязано предоставлять гарантии в отношении охраны здоровья своим гражданам независимо от формы организации медицинской помощи или финансирования здравоохранения. Важным шагом в осуществлении целенаправленной политики развития и реформирования здравоохранения стала одобренная в 1997 году Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. В ней отмечено, что система здравоохранения РФ должна сохранять в новых условиях основные характеристики: 1) нацеленность на сохранение и улучшение здоровья многонационального народа России; 2) обеспечение всеобщности, социальной справедливости и доступности медицинской помощи при реализации законных прав граждан в сфере здравоохранения вне зависимости от их социального статуса, уровня дохода и места жительства.

Целью реализации Концепции должно являться сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения РФ.

Данная цель будет достигнута при решении следующих задач: 1) увеличение объема мероприятий медицинской профилактики; 2) восстановления утраченного здоровья в более короткие сроки путем предоставления населению качественной и общедоступной медицинской помощи; 3) повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении.

Принципы реализации Концепции заключаются в профилактической направленности, единстве медицинской науки и практики здравоохранения, экономической эффективности функционирования учреждений здравоохранения, участии населения в решении вопросов охраны здоровья. Основные направления в совершенствовании организации медицинской помощи ориентированы на перенос объемов помощи из дорогостоящего стационарного сектора в амбулаторный, развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) на базе врачебных практик с целью повышения эффективности системы здравоохранения. Особая роль отводится развитию института врача общей (семейной) практики. В поликлиниках при этом должна развиваться консультативно-диагностическая служба со специализированными лабораториями и диагностическим оборудованием. На их базе могут быть развернуты отделения реабилитации и терапии, службы ухода, дневные стационары, центры амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи. Такая организация будет способствовать повышению качества медицинской помощи. В конечном итоге будет построена модель, наиболее полно отвечающая потребности населения и требованиям медицинской и экономической эффективности.

Стационарная помощь также нуждается в серьезной реорганизации, для чего нужна разработка соответствующей правовой базы и соответствующих федеральных, региональных и муниципальных программ. Это должно быть достигнуто путем снижения необоснованной госпитализации, а также сокращения длительности госпитального этапа за счет структурной реорганизации стационаров по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса с одновременным расширением объемов медицинской помощи в стационарах дневного или краткосрочного пребывания и внедрения стационарзамещающих технологий. При осуществлении реструктуризации больниц следует предусматривать распределение коечной мощности в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса: 1) интенсивного лечения – до 15%; 2) восстановительного лечения – до 50%; 3) длительного лечения больных хроническими заболеваниями – до 20%; 4) медико-социальной помощи – до 15%.

Немаловажная роль отводится в Концепции развитию медицинской науки, основными задачами которой являются: 1) формирование долговременной стратегии сохранения и укрепления здоровья населения, разработка научных основ борьбы с наиболее распространенными заболеваниями; 2) получение на основе фундаментальных исследований новых и углубление имеющихся знаний о структуре и функциях здорового и больного организма человека, его жизнедеятельности и адаптации к условиях окружающей, в том числе социальной, среды; 3) разработка новых медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней, восстановления утраченного здоровья, увеличения продолжительности активного периода жизни человека; 4) разработка новых схем организации медицинской помощи и управления здравоохранением; 5) создание банка данных современных медицинских технологий.

Решение этих задач возможно путем разграничения функций заказчика научных исследований и их исполнителя. Такой подход приведет к исключению дублирования исследований, распыления средств на мелкие и малозначимые разработки и сосредоточению средств на научных темах, способных принести ощутимую теоретическую и практическую пользу. На Российскую Академию медицинских наук возложены функции определения и разработки важнейших направлений фундаментальных и прикладных медицинских научных исследований, их организации и координации, подготовки высококвалифицированных научных кадров.

Министерство здравоохранения РФ определяет приоритеты на научные разработки прикладного характера. Оно является государственным заказчиком федеральных и отраслевых программ в области здравоохранения и координирует все федеральные программы, касающиеся охраны здоровья населения и научного обеспечения государственного санитарно-эпидемического надзора. Министерство здравоохранения РФ и РАМН совместно в рамках Бюро межведомственных научных советов осуществляют комплексную экспертизу федеральных и отраслевых научных программ, представляют свои рекомендации Правительству РФ по внедрению и эффективному использованию в практике достижений медицинской науки.

Вопросы кадровой политики должны решаться с учетом изменений, происходящих во всех сферах здравоохранения. Одним из условий более точного определения уровня профессиональной подготовки специалистов в условиях единого образовательного пространства должно стать совершенствование системы итоговой государственной аттестации выпускников медицинских и фармацевтических образовательных учреждений, а также сертификация специалистов отрасли, введение трехуровневой системы подготовки. Необходимо расширить объемы подготовки врачей общей практики.

Основным направлением реализации государственной политики в области лекарственной помощи гражданам является гарантированное лекарственное, в том числе льготное, обеспечение амбулаторной и стационарной медицинской помощью в объеме и на условиях федеральной и территориальных программ государственных гарантий.

Определяющим уровнем системы управления здравоохранением страны является законодательный, состоящий из федерального и регионального законодательств, представляющих единую согласованную систему, построенную на единых принципах, заданных Конституцией РФ. Задачи законотворческой деятельности состоят в дальнейшем развитии конституционных принципов обеспечения прав граждан на медицинскую помощь и охрану здоровья, совершенствовании действующего законодательства в области здравоохранения. Законодательство в здравоохранении имеет целью: 1) государственное строительство; 2) обеспечение гарантий прав граждан на федеральном, субъекта Федерации и муниципальном уровнях; 3) обеспечение решения актуальных проблем медицинской помощи и профилактики заболеваний.

Важнейшими элементами проведения государственной политики в области здравоохранения РФ продолжают оставаться государственные гарантии в отношении охраны здоровья своих граждан независимо от формы организации медицинской помощи или финансирования здравоохранения. В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ отмечено, что оказание медицинской помощи населению проводится в рамках государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.

Программа государственных гарантий, утвержденная Правительством РФ, представляет собой комплекс нормативных документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно, за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. В рамках программы государственных гарантий гражданам РФ бесплатно предоставляются скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь, включая профилактическую и стационарную.

Главным направлением совершенствования системы управления, отмеченным в Концепции, становится обеспечение ее целостности за счет единых для здравоохранения РФ систем планирования, нормирования, стандартизации, лицензирования, сертификации, единой технологической, технической и кадровой политики. Важнейшим элементом проведения государственной и муниципальной политики в области здравоохранения является единая система стратегического и текущего планирования, обеспечивающая рациональную организацию здравоохранения в современных социально-экономических условиях. Для обеспечения целостности системы планирования здравоохранения необходимо, чтобы каждый субъект РФ принимал план развития здравоохранения с учетом целей социально-экономического развития региона, контрольных цифр федеральных планов и программ, анализа состояния здоровья населения регионов, имеющихся ресурсов здравоохранения и оценки эффективности их использования. В этой связи, положительное влияние на обеспечение целостности здравоохранения на уровне субъектов РФ должна оказать система обязательного медицинского страхования как интегрированная система финансирования медицинской помощи в рамках государственных гарантий.

План развития здравоохранения устанавливает перед здравоохранением субъекта Федерации задачи, обеспечивающие достижение социально-экономических целей развития региона. В этом плане должны быть определены (как по основным службам здравоохранения, так и для муниципальных образований): 1) показатели здоровья населения, в достижение которых должна внести вклад система здравоохранения как часть системы охраны здоровья; 2) плановый объем финансовых ресурсов, выделяемых здравоохранению, общие принципы финансирования и показатели эффективности деятельности отрасли; 3) принципы совершенствования системы управления здравоохранением; 4) основные направления профилактической деятельности.

Подводя итоги всему сказанному, можно утверждать, что политика в области охраны здоровья населения в РФ определяется следующими основными принципами:

1) ответственность общества и государства за охрану и укрепление здоровья населения, создание общественной системы, интегрирующей деятельность учреждений и организаций всех форм собственности, всех форм и структур (государственных, муниципальных, частных, страховых и др.), гарантирующей охрану и укрепление здоровья населения;

2) обеспечение со стороны государства и общества всех граждан общедоступной, квалифицированной медицинской помощью, бесплатной по ее основным видам;

3) сохранение и развитие социально-профилактического направления охраны и укрепления здравоохранения на основе санитарно-гигиенических, противоэпидемических, общественных и индивидуальных мер формирования здорового образа жизни, охраны и воспроизводства здоровья здоровых – санологии (валеологии);

4) личная (персональная) ответственность за свое здоровье и здоровье окружающих;

5) интеграция охраны здоровья в комплексе мер (программ) по защите, охране окружающей среды, экологической, демографической, ресурсосберегательной и ресурсоохранной политике;

6) сохранение и развитие планирования (программирования) в соответствии с целями (целевое планирование) и задачами развития общества и государства, стратегии здравоохранения как отрасли государства и функции общества на основе междисциплинарного подхода;

7) интеграция науки и практики здравоохранения. Использование достижений науки в практике здравоохранения;

8) развитие медицинской самодеятельности – участия населения в охране здоровья;

9) охрана и улучшение здоровья как интеграционная задача, глобальная проблема, сфера международного сотрудничества;

10) гуманизм медицинской профессии, соблюдение норм и правил врачебной этики и медицинской деонтологии.

Следуя этим принципам, есть вполне реальная возможность привести к поступательному и стабильному развитию национального здравоохранения в ближайшие 10-20 лет, то есть к 2010-2020 году.

Контрольные вопросы.

1. Здравоохранение, как система мероприятий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья населения.

2. «Основные принципы развития национального здравоохранения» - как один из ведущих стратегических документов ВОЗ.

3. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ – целенаправленная политика развития и реформирования здравоохранения.

4. Цель и задачи реализации концепции.

5. Принципы и основные направления реализации концепции.

6. Основные задачи развития медицинской науки отраженные в концепции.

7. Законодательная база здравоохранения.

8. Основы политики отечественного здравоохранения.

9. Совершенствование системы управления государственной и муниципальной политики в области здравоохранения.

Глава 5: Основные направления реформы и тенденции развития

Здравоохранения в РФ.

История развития системы охраны здоровья в советский период связана с формированием в бывшем Советском Союзе и других социалистических странах новой, не имеющих прежде аналогов в мировой практике модели государственного здравоохранения. Но, как известно, при этой модели практически полностью отсутствует рынок медицинских услуг, и государство выступает в качестве монопольного заказчика всех основных здравоохранительных мероприятий. Стопроцентный государственный заказ в деятельности ЛПУ лежит в основе специфической формы взаимодействия между спросом и предложением, присущей только этой модели. Практически спрос на услуги определяется и ограничивается тем объемом предложения, которое заказывает и обеспечивает государство. С точки зрения рыночного подхода основными недостатками такой системы является то, что созданная в начале тридцатых годов 20-го столетия отечественная модель государственного здравоохранения была построена на тех же принципах, что и сталинская программа индустриализации промышленности и коллективизации сельского хозяйства. Она носила выраженный мобилизационный характер, ориентированный на функционирование в особых условиях и условиях войны. И такой механизм не может быть основой модели медицинского обслуживания в демократическом рыночном государстве, где вся система власти построена на диктатуре Закона, а не на диктатуре органов государственного управления.

В новых условиях главным фактором, обеспечивающим интеграцию системы охраны здоровья в рыночную экономику, создание условий для многоукладности здравоохранения, является безусловный отход от политики несбалансированной опеки государства в этой области, что требует необходимости реформы устаревшей и не эффективной системы советского здравоохранения.

Определение реформы.

Несмотря на широкое использование термина «реформа», нет сколько-нибудь целостного и общепризнанного определения того, что представляет собой реформа сектора здравоохранения. Тем не менее, необходимо принять во внимание то, что единственная цель любого реформирования – сбалансировать систему и сделать её адекватной изменившимся условиям внешней среды.

Учитывая это, Касселье (1995) определяет реформу сектора здравоохранения как деятельность, связанную с изменением политики и институтов здравоохранения, через которые она производится. Анализируя различные аспекты этого процесса, можно утверждать (Берман, 1995), что для того, чтобы реформа состоялась, изменения должны быть направлены на достижение целого ряда политических целей. Что касается продолжительности процесса, то реформа должна представлять собой ряд последовательных долгосрочных изменений, а не единовременное событие.

Поскольку подходы к реформе, а также число и набор мероприятий, включаемых в пакет «реформ», в значительной степени различны по странам, то реформы, как правило, обсуждаются и принимаются не как единое целое, а как пакет различных мер, каждая из которых заслуживает самостоятельной оценки. Тем не менее, в целом, для характеристики конкретных реформ сектора здравоохранения характерны ключевые элементы системы, их определения:

Ключевые элементы реформы системы здравоохранения (ВОЗ, 2000)

1. Структурные преобразования вместо поэтапных или эволюционных изменений.

2. Изменение целей политики в области здравоохранения с последующими институциональными изменениями вместо одной лишь постановки новых задач.

3. Целенаправленные, а не случайные изменения

4. Последовательные и долгосрочные, а не единовременные изменения

5. Политический процесс сверху донизу под руководством национальных, региональных и местных органов государственной власти.

1. Разнообразие принимаемых мер.

2. Определение специфических характеристик систем здравоохранения в различных странах.

Вопрос необходимости проведения реформ

Важную роль в этой области играют две большие группы факторов.

Первая обусловлена тем, что различные силы, действующие извне сектора здравоохранения, влияют на базовую структуру, в рамках которой вырабатывается политика в области здравоохранения. Во многих случаях реформы здравоохранения являются не изолированным явлением, а составной частью более широких структурных усилий по реформированию в области социального обеспечения и в других социальных сферах.

Вторая группа факторов связана с существующими проблемами, касающимися состояния здоровья населения и сектора здравоохранения. К ним относятся специфические угрозы для здоровья населения страны, их последствия для моделей медицинского обслуживания, востребованных обществом, обострение трудностей с финансированием здравоохранения, а также ряд организационных и структурных проблем.

Основополагающие факторы реформы здравоохранения.

Структуру и способность системы здравоохранения к будущим преобразованиям отражают множество внешних факторов: социальные нормы и ценности напрямую влияют на основополагающие принципы системы, а также на стремление к проведению реформ. Уровень экономического развития станы влияет на объем ресурсов, имеющихся в наличии для целей медицинского обслуживания. Также межсекторальные факторы, как жилой фонд, социальное страхование, питание и загрязнение окружающей среды также имеют немаловажное значение. Роль образования, в частности численно хорошо подготовленных управленцев, степень внедрения и уровень качества информационных систем тоже влияют на способность системы здравоохранения к серьезной и долгосрочной реформе. Эти внешние факторы подразделяются и рассматриваются по трем направлениям реформирования здравоохранения:

1. Определение роли ценностей;

2. Реальная роль макроэкономики;

3. Социально-демографические факторы.

Самой большой проблемой здравоохранения в современных условиях является - финансирование. Основной сложностью является не расчет потребности в финансировании, а нахождение средств на существование и умение просуществовать на выделенные средства. В современной России сложилась бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения.

К источникам финансирования относятся:

• 1. Средства федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, местного самоуправления;
• 2. Средства обязательного медицинского страхования (далее ОМС);
• 3. Средства добровольного медицинского страхования (далее ДМС);
• 4. Средства предприятий;
• 5. Средства населения за оказанные медицинские услуги;
• 6. Благотворительная помощь

Источники финансирования учреждений здравоохранения представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 - Источники финансирования учреждений здравоохранения

Все источники финансовых средств разделяются и должны регулироваться соответствующими нормативными актами и положениями.

Правительство Российской Федерации, субъекты Федерации, местная администрация определяют порядок формирования и использования денежных средств.

Модель финансовых потоков в здравоохранении можно представить в соответствии с рисунком 2.

Рисунок 2 - Модель финансовых потоков учреждения здравоохранения

Бюджетное финансирование в здравоохранении представляет собой основной источник средств некоммерческой медицинской деятельности, осуществляется государством или иным собственником учреждения здравоохранения на основании сметы расходов. Динамика расходов федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру в 2006 -2008 годах представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Динамика расходов федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру за 2006-2008 годы

Для расчетов, приведенных в таблице, использовались показатели валового внутреннего продукта (далее ВВП), который в 2006 году составил 9040,8 млрд рублей, в 2007 году - 10950,0 млрд рублей, а в 2008 году составляет 13050, 0 млрд рублей.

Как видно из таблицы 1.1расходы на здравоохранение в Российской Федерации, выраженные в процентах к валовому внутреннему продукту, очень низкие и в течение трех лет остаются на одном уровне.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует на охрану здоровья населения расходовать не менее 6-6,5 % от валового внутреннего продукта. Развитые страны Западной Европы, Япония расходуют на цели здравоохранения 8-10 % валового внутреннего продукта, а Соединенные Штаты Америки - свыше 13% ВВП. Расходы на здравоохранение в США в несколько раз превышают соответствующие расходы на оборону страны/10/.

Данные приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Общие расходы на здравоохранение к ВВП в зарубежных странах в 2007-2009 годах В процентах

Из приведенных данных видно, что общие расходы на здравоохранение в процентах к ВВП в развитых странах и даже в странах с переходной экономикой значительно выше, чем в Российской Федерации.

Проектом Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации», который был принят в первом чтении еще в 1999 году, предусматриваются расходы на здравоохранении в размере не менее 5% от ВВП. Вероятно, в связи с тем, что нет реальной финансовой базы для исполнения этого закона, он не принят до сих пор, хотя основополагающие законодательные акты в области здравоохранения уже не отражают реалий современной действительности.

Структура расходов на здравоохранение согласно приложения 7 к Федеральному закону «О федеральном бюджете на 2008 год» определена следующим образом, данные представлены в таблице 3

Таблица 3 - Структура расходов на здравоохранение в 2008 году в тысячах рублей

Ход обсуждения и принятия федерального бюджета России на 2008 год показал, что при всей сложности решаемых бюджетной политикой проблем социальная сфера обозначена приоритетной. Подчеркнуты гарантии осуществления запланированных социальных расходов независимо от изменения внешних и внутренних условий формирования доходов бюджета 2008 год.

Государственные расходы федерального бюджета на здравоохранение в 2008 году в приоритетном порядке будут направляться на мероприятия по улучшению репродуктивного здоровья, охрану материнства и детства, снижение уровня управляемых инфекций за счет вакцинации населения, и в первую очередь детей, стабилизацию социально обусловленных заболеваний.

На реализацию государственной политики в здравоохранении направлены федеральные программы: «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», включающая подпрограммы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России», «Сахарный диабет», «Вакцинопрофилактика», «Анти- Вич/СПИД», «Дети России», в том числе подпрограмма «Безопасное материнство»; «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту»; «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». В условиях недостаточного финансирования здравоохранения все большее значение приобретает реализация целевых программ в области охраны здоровья населения. Программно-целевое управление позволяет не только концентрировать ресурсы на приоритетных направлениях, но и осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем в здравоохранении на основе межотраслевого взаимодействия.

Федеральные программы в области здравоохранения стимулируют участие органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в решении насущных проблем охраны здоровья населения на своих территориях на основе софинансирования или принятия и реализации собственных аналогичных программ. Механизм участия территориальных органов власти в медицинских целевых программах может реализовываться в рамках трехсторонних соглашений между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования и органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации. В связи с этим можно говорить о стимулирующим характере федеральных целевых программ, способных привлечь дополнительные финансовые и материальные ресурсы для достижения особо значимых целей в области охраны здоровья населения/18/В статье «Федеральный бюджет: итоги и задачи»/19/ министр финансов Российской Федерации А.Л. Кудрин отмечает, что прежде всего бюджет 2008 года характеризует социальная направленность. В 2008 году было проведено финансовое обеспечение дальнейшего повышения зарплат работников здравоохранения, а также переход от единой тарифной сетки к отраслевой системе оплаты труда. В 2007 году средний оклад врача увеличился на 90%, медсестры - на 84%.В 2008 году зарплата медицинских работников увеличилась на 8,2%.

В 2007 году на здравоохранение в федеральном бюджете отводилось 1,6 копеек с 1 рубля, а в бюджетах регионов - 14 копеек. Таким образом, основное бремя социальных расходов ложится на плечи территорий, что обусловливает необходимость формирования полноценной доходной базы бюджетов субъектов Российской Федерации.

Можно сделать вывод о нестабильности выделения ассигнований на здравоохранение и физическую культуру из областного бюджета, вероятно, это связано с тем, что в областном бюджете на 2006 год были предусмотрены дотации и субвенции из федерального бюджета в сумме 5017,2 тысяч рублей, оплата отдельных льгот, установленных законодательством в сумме 56564,0 тысяч рублей, осуществление специальных программ в сумме 36270,0 тысяч рублей. В областном бюджете на 2007 год и на 2008 год эти статьи не предусмотрены.

Несмотря на это, запланированный темп роста расходов на здравоохранение и физическую культуру в 2008 году по сравнению с 2007 году составит 112,6%. Это говорит о том, что областной бюджет на 2008 год за счет отмены льгот и без дотаций из федерального бюджета смог запланировать ассигнования на здравоохранение и физическую культуру за счет собственных источников.

Финансирование медицинской помощи населению осуществляется из средств государственного бюджета, формируемых за счет общего налогообложения. В отдельных странах в качестве источника финансовых средств для здравоохранения используются закрепленные налоговые поступления. Например, в Бразилии с 1998г. часть налога на банковский оборот, исчисляемая по ставке 0,2 %, направляется на нужды здравоохранения.

В системе бюджетного финансирования распорядителями средств выступают государственные органы управления здравоохранением. Они оплачивают медицинскую помощь, оказываемую гражданам частнопрактикующими врачами и медицинскими организациями, которые в основном являются государственными. В отдельных странах, где применяется данная система. Предусматриваются также соплатежи населения за получаемые медицинские услуги. Но они невелики и необременительны для пациентов и служат целям ограничения избыточного спроса.

Система бюджетного финансирования и система обязательного медицинского страхования являются альтернативными способами организации государственного финансирования здравоохранения. Важнейшее отличие этих систем от системы частного финансирования здравоохранения - независимость объема медицинской помощи, получаемой заболевшим, от его платежеспособности. Преимуществом бюджетной системы по сравнению со страховой является меньший уровень необходимых административных издержек - расходов на содержание органов управления здравоохранением. Такая система обладает относительно лучшими возможностями обеспечить контроль государства за деятельностью производителей медицинских услуг при наименьших затратах. В страховой системе больше субъектов управления - это и сами страховщики, и государственные органы управления здравоохранением, которые выполняют функции регулирования всей системы и контроля за деятельностью медицинских организаций и страховщиков. В страховой системе больше объемы собираемой и обрабатываемой информации, документооборота.

Недостатком бюджетной системы является большая зависимость финансирования здравоохранения от меняющихся политических приоритетов. Каждый год размеры бюджетных ассигнований на здравоохранение определяются в борьбе с конкурирующими направлениями бюджетных расходов. Напротив, финансирование здравоохранения в страховой системе имеет четко закрепленные источники и потому в меньшей мере зависит от политической конъюнктуры. В страховой системе обеспечивается более точная увязка гарантий медицинского обслуживания застрахованных с размерами финансовых поступлений. Размеры страховых взносов балансируются с объемом гарантий, включаемых в программу ОМС.

Но эти сравнительные преимущества могут в определенных случаях стать недостатками. Система ОМС имеет более узкую финансовую базу - страховые взносы устанавливаются в процентном отношении к фонду оплаты труда наемных работников. При плохой экономической конъюнктуре размеры собираемых взносов могут сократиться, и в системе ОМС будет аккумулироваться недостаточно средств для оплаты медицинской помощи, гарантируемой программой ОМС. При этом увеличение тарифов страховых взносов или сокращение программы ОМС может оказаться политически неприемлемым. В результате потребуются либо субсидии государства, либо рационирование потребления медицинских услуг, что ограничит их доступность.

Преимуществом системы страхового финансирования, в сравнении с бюджетной системой финансирования здравоохранения, является четкое институциональное разделение функций и ответственности между субъектами финансирования медицинских услуг и их производителями. Страховщики несут ответственность за то, чтобы застрахованные получили необходимую им медицинскую помощь, и за оплату этой помощи. Они являются посредниками между медицинскими организациями и населением, экономически заинтересованными в защите прав застрахованных и в эффективном использовании финансовых ресурсов, которыми они распоряжаются.

В бюджетных системах государственные органы исторически выполняли функции не только финансирования производителей медицинских услуг, но и управления работой государственных медицинских учреждений, находящихся в их ведении. Бюджетные системы возникали как части государственного сектора экономики, управляемые административными методами. Органы управления здравоохранением, в отличие от страховых фондов, отвечают и за результаты медицинского обслуживания, и за состояние сети подведомственных им государственных медицинских учреждений: за их ресурсное обеспечение, за финансовое покрытие их расходов и т. п. Это создает условия для воспроизводства затратного типа хозяйствования и не стимулирует к повышению эффективности использования ресурсов. Органы управления здравоохранением склонны жертвовать интересами пациентов в пользу интересов медицинских учреждений.

В настоящее время системы финансирования здравоохранения в разных странах соединяют одновременно несколько типов систем финансирования. Только в СССР и в странах Центральной и Восточной Европы до начала 1990-х гг. действовали исключительно бюджетные системы. Сейчас почти в каждой стране ведущую роль играет либо бюджетная система, либо система обязательного медицинского страхования. Вместе с ними сосуществует частная система финансирования. Системы бюджетного финансирования действуют, например, в Австралии, Великобритании, Дании, Канаде, Новой Зеландии, Норвегии, Финляндии, Швеции. На основе ОМС построено финансирование здравоохранения в Австрии, Бельгии, Германии, Нидерландах, Франции. В Испании и Италии действующие системы ОМС дополняются развитием систем бюджетного финансирования. Большинстве стран Центральной и Восточной Европы, а также в Израиле в 1990-е гг. были введены системы ОМС, и бюджетное финансирование сочетается со страховым. Частная система финансирования преобладает в США и Швейцарии.

Финансовые ресурсы бюджетных учреждений - это совокупность денежных средств, находящихся в оперативном управлении бюджетных учреждений. Они являются результатом взаимодействия поступления и расходов, распределения денежных средств, их накопления и использования.

В настоящее время для финансирования учреждений здравоохранения используются следующие источники:

Бюджетные средства, выделяемые учреждениям здравоохранения на основе установленных нормативов.

Нормативы бюджетного финансирования выполняют роль цены (тарифа) на те работы (услуги), которые предоставляются государством потребителю.

Ресурсы фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), фондов медицинских страховых организаций.

Денежные средства государственных, частных и общественных организаций, граждан, полученные от выполнения работ (услуг), проведения мероприятий на платной основе в соответствии с заключением с юридическими лицами договоров и заказам населения. Например, сюда можно отнести поступление денежных средств за предоставление сверхнормативных услуг в области медицинского обслуживания граждан.

Доходы от предпринимательской и иных видов деятельности (поступления от продажи изделий собственного производства (например, лекарственных средств, медицинских препаратов и т.п.), выручка от сдачи в аренду основных фондов и имущества учреждения здравоохранения; приобретение ценных бумаг и получение дивидендов по ним и т.п.).

Услуги, относимые к предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения определяются законодательными актами Российской Федерации в области здравоохранения, например, Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Добровольные взносы и безвозмездно переданные учреждению здравоохранения материальные ценности, поступающие от государственных предприятий и общественных организаций, благотворительных и иных общественных фондов, отдельных граждан (включая средства опекунов) и т.п.

Другие денежные поступления (кредиты, лизинговые операции, выпуск ценных бумаг и т.п.).

Основными источниками поступления финансовых ресурсов в учреждения здравоохранения являются средства обязательного медицинского страхования (ОМС) и средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. Рассмотрим их более подробно.

Средства ОМС.

Самым масштабным изменением системы здравоохранения новейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.

При страховом принципе финансирования средства на здравоохранение формируются за счёт обязательных отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм, а также взносов предпринимателей без образования юридического лица (индивидуальных предпринимателей) .

В РФ основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном .

Обязательное медицинское страхование является частью государственного социального страхования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ. Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет соответствующих средств.

Альтернативой системы обязательного медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование (ДМС).

Добровольное страхование расширяет перечень обязательных программ дополнительными медицинскими услугами и действует на коммерческих началах. Как правило, ДМС организовано на акционерной форме собственности, а страховые тарифы в системе ДМС строятся по законам рынка.

Медицинское страхование дополняет финансирование из бюджетных ассигнований за счет привлечения средств федерального и территориальных фондов обязательного страхования и фондов добровольного страхования страховых медицинских организаций и страховщиков.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», ОМС обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счет указанных средств.

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Отчисления на ОМС включаются в себестоимость продукции, а платежи на добровольное медицинское страхование производятся из прибыли предприятий или личных средств граждан.

Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» определён круг лиц, участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность.

В первую очередь это страхователи - любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающие взносы на ОМС.

Взносы поступают следующему участнику системы ОМС - в Федеральный или Территориальный Фонд ОМС. Это самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевых финансовых ресурсов. Аккумулированные взносы идут на оплату установленного страховой программой объёма медицинской помощи.

Следующий участник системы ОМС - страховые медицинские организации. Это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.

Медицинские учреждения - ещё один участник системы ОМС - учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельности и услуг по программам ОМС, а также имеющее аккредитацию, то есть соответствующее установленным профессиональным стандартам.

И, наконец, самые многочисленные участники системы ОМС - застрахованные лица - граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинских услуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования.

Законом «О медицинском страховании граждан РФ» предусмотрена возможность заключения договоров между страховыми организациями и учреждениями здравоохранения с разными формами собственности. Тем самым стало возможно общественное финансирование негосударственных учреждений. По закону учреждения здравоохранения получают статус «независимого хозяйствующего субъекта». Нормативная база, определяющая варианты организационно-правового статуса таких учреждений, пока слаба. Закон провозглашает право населения на выбор лечебно-профилактического учреждения и врача в рамках договора о медицинском страховании.

В системе обязательного медицинского страхования предусматривается следующий порядок финансового взаимодействия субъектов:

Хозяйствующие субъекты-плательщики перечисляют страховые платежи в федеральный и территориальные фонды медицинского страхования;

Органы исполнительной власти перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

Территориальный фонд ежемесячно перечисляет на счета страховщиков средства для оплаты медицинских услуг с учетом среднедушевых нормативов и количества застрахованных;

Страховщики производят оплату, проверяют обоснованность счетов за медицинскую помощь, контролируют объем, сроки и качество ее предоставления;

Оплата счетов-фактур медицинских учреждений производится ежемесячно в режиме «аванс-окончательный расчет». Окончательный расчет осуществляется в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи. В случае необходимости производится перерасчет по ранее авансированным средствам .

Средства бюджета.

В настоящее время частично сохраняется порядок планирования расходов на здравоохранение, действовавший до появления системы медицинского страхования, т.е. финансирование учреждений здравоохранения производится на основе сметного принципа: каждому учреждению утверждается смета расходов, производимых за счет выделяемых средств. Финансовые средства планируются и выделяются учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов.

Согласно установленному порядку, составление индивидуальной сметы медицинского учреждения осуществляется исходя из нормативов расходов в расчете на единицу объема выполненных работ и показателей объема работы каждого подразделения: среднегодового количества коек, количества койко-дней, среднегодового числа должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений и т.д. Например, по амбулаторно-поликлинической помощи расходы планировались по числу врачебных посещений в поликлинике (примерно 12 посещений в год), а по стационарной помощи - по среднегодовому количеству коек .

Смета расходов медицинского учреждения включает следующие статьи:

Фонд заработной платы, устанавливающийся в соответствии с Единой тарифной сеткой по оплате труда работников бюджетной сферы (составляет 60% затрат на содержание медицинских учреждений);

Начисления на заработную плату в размере 39-40%;

Расходы на медикаменты в стационарах (по норме расхода на койко-день) и на бесплатную и льготную выдачу медикаментов;

Расходы на канцелярские и хозяйственные нужды (по норме расхода на одну койку в год);

Расходы на питание больных (по норме расхода на койко-день);

Расходы на приобретение оборудования и мягкого инвентаря (по дифференцированным нормам, в зависимости от профиля отделения);

Командировочные расходы в соответствии с действующими нормами;

Расходы на капитальный ремонт зданий (на основе финансово-сметных расчетов);

Прочие расходы: оплата летных часов санитарной авиации, проведение культурно-массовых мероприятий среди больных и др.).

При инфляции закладываемый размер расходов корректируется на коэффициент инфляционных ожиданий.

Контроль за использованием выделенных средств медицинским учреждением проводится в форме ревизий и тематических проверок.

В сводном планировании расходов по районам, городам областного и краевого подчинения, области (края) среди расчетных показателей финансирования используются следующие:

Цена конкретной медицинской услуги, определяемая на базе сметы расходов;

Оплата средней стоимости пролеченного больного на основе средней стоимости лечения;

Оплата одного завершенного случая лечения на основе клинико-статистических групп или медико-экономических стандартов. Стоимость лечения устанавливается по группам заболеваний, в рамках которых определяются одинаковые расценки за лечение;

Финансирование по среднедушевому нормативу на работающее и неработающее население. Размер норматива зависит от возможностей территориальных бюджетов;

Комбинация перечисленных методов.

Выбор модели (расчетных показателей) финансирования осуществляется местным органом исполнительной власти.

Параллельно с бюджетным финансированием содержания учреждений существует дополнительный канал их финансирования - целевые программы по здравоохранению. Эта форма бюджетного финансирования была введена как средство решения задачи ослабления дефицита финансовых ресурсов деятельности учреждений здравоохранения и поддержания уровня и объема оказания помощи.

К сожалению, сметное финансирование имеет ряд недостатков.

Во-первых, нормативная база, используемая для проведения таких расчетов, в значительной степени унаследована от плановой системы здравоохранения с назначаемыми государством ценами, а старые стоимостные нормативы нередко просто механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причем рассчитанных для экономики в целом.

Во-вторых, потребности в финансировании учреждений, рассчитанные вышеуказанным способом даже на основе несовершенной нормативной базы, оказываются существенно выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются в сторону уменьшения. Принципы проведения такой корректировки и соответственно установления итоговых размеров бюджетного финансирования четко не формулируются.

Учреждения должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению (то есть в соответствии с утвержденными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без соответствующего на то разрешения.

Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он дает возможность проконтролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов.

Таким образом, можно сказать, что в настоящее время финансирование здравоохранения имеет смешанный бюджетно-страховой характер, при котором за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования.

Здравоохранение является одной из отраслей деятельности государства, цель которой состоит в организации и обеспечении медицинского обслуживания населения, сохранении и повышении уровня жизни. Необходимость оценки эффективности распределения финансов вытекает из значимости, происходящей в России последние десять лет, реформы общественных финансов.

В условиях острой нехватки ресурсов в отрасли здравоохранения отсутствует многоуровневая система оценки и обеспечения эффективности использования ресурсов здравоохранения. В то же время ослабление управленческой базы, в частности плановой функции, предопределяет и снижение уровня личной ответственности руководителей органов и учреждений здравоохранения за конечные результаты деятельности .

Наиболее важной проблемой повышения эффективности административного управления специалисты называют нерациональное использование средств. При этом затягивание решения этой проблемы в здравоохранении обходится наиболее дорого – ценою снижения качества населения области (увеличение инвалидности, смертности, заболеваемости). Необходимы механизмы контроля расходования и аудирования бюджетных средств в рамках исследования влияния мероприятий и их стоимости на конечные результаты функционирования системы здравоохранения .

Традиционно выделяют четыре основных источника финансирования здравоохранения, в их числе: поступления от общего налогообложения, наличные средства пациентов, а также взносы в систему обязательного медицинского страхования, взносы в систему добровольного медицинского страхования.

В условиях рыночной экономики можно выделить следующие модели финансирования здравоохранения:

1. Бюджетная – сбор налогов, с помощью которых происходит формирование доходной части бюджета, а затем определяется расход на здравоохранение.
2. Страховая – целевые взносы на медицинское страхование, может проявляться в форме сочетания страхового и бюджетного финансирования.
3. Частная – благотворительность, личные взносы граждан .

На сегодняшний день единственно возможным источником покрытия недофинансирования остается федеральный бюджет. Государственное финансирование здравоохранения увеличилось в 2014 году на 7%, в 2015 году рост составил – 117%, а в 2016 году общее увеличение планируется до 20%. В абсолютном значении эта разница составляет 691 млрд. руб. По прогнозам, в 2016 году государственные расходы составят 3,4% ВВП. В сравнении расходов на здравоохранение в 2016 с 2014 годом, разница составила в сопоставимых ценах 470 млрд рублей.

Следует отметить, что Правительство РФ в апреле 2014 году утвердило сокращение расходов на 22% на 2 программы. А именно, принятые в конце 2012 г. на период 2013-2020 г.г.: «Развитие здравоохранения» и «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности», включающая в себя программу «Фарма 2020», а первоначальный бюджет с 122 млрд. руб. сокращен до 99 млрд. рублей. Остальные расходы передаются в систему ОМС.

Одной из проблем распределения финансов в области здравоохранения является отсутствие единых предельных закупочных цен на лекарства и медицинские изделия, установленные на федеральном уровне. Таким образом, согласно данным Общероссийского народного фронта (ОНФ), в близлежащих субъектах РФ цены на одни и те же препараты могут колебаться от 10 до 40%. Также существует мнение, что государственные средства расходуются не на приоритеты. Так, например, в 2014 году из средств бюджета ФФОМС было изъято более 50 млрд. руб. на строительство перинатальных центров в субъектах РФ. При том, что в РФ основные приоритеты – здоровье мужчин трудоспособного возраста, детей и подростков. В 2015 году из средств бюджета ФФОМС финансировались расходы на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) в объеме 28,6 млрд. руб. Ранее данные расходы оплачивались исключительно средствами федерального бюджета.

На современно этапе планируется оплачивать из бюджета ФФОМС как расходы на ВМП, так и ряд инвестиционных расходов, в том числе закупку машин скорой медицинской помощи. Общий объем средств, которые направлены в текущем году из бюджета ФФОМС в федеральный бюджет, составляет порядка 127 млрд. руб.

Также в структуре расходов на здравоохранение лидирующую роль занимает консолидированный бюджет РФ и государственные внебюджетные фонды (ГВБФ). Согласно статистике, с каждым годом объем консолидированного бюджета увеличивается, в 2016 году он составит 2 трлн 852 млрд рублей, что на 7 млрд больше, чем в 2015 году. Значительный вес расходов на здравоохранение в общей сумме расходов приходится на бюджеты территориальных ГВБФ. На протяжении 2010-2014 гг. данный показатель составил около 80%, что свидетельствует о том, что в первую очередь здравоохранение финансируется средствами территориальных ГВБФ.

Таблица 1 – Объем государственного финансирования здравоохранения в 2013-2016 гг. по основным статьям расходов .

В таблице 1 представлены данные по статьям расходов самых базовых видов медицинской помощи для широких слоев населения.

Очевидно, что наибольшую долю занимают расходы на специализированную помощь в стационарных условиях, которые за изучаемый период увеличились на 19,6%. Наименьшую долю занимают расходы на скорую медицинскую помощь, которые увеличились на 21,4%. Расходы на первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях также возросли на 22,3%. Что касается расходов на лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях, то они тоже имеют тенденцию к росту, но только на 11,3%.

Также источником финансирования здравоохранения могут быть личные средства потребителя медицинских услуг. Платные услуги существовали на протяжении всей истории России. Каждый гражданин имел и имеет право обратиться к частному врачу или специалисту за необходимой услугой. Финансирование здравоохранения через личные взносы граждан становится всё более существенным, но оценить его объемы достаточно трудно. Средства населения, затраченные на приобретение платных услуг, составляют около 1,5% расходов на здравоохранение из всех источников.

Для частной модели характерно отсутствие целостной системы здравоохранения и доступа значительной части населения к гарантированной медицинской помощи . Надо иметь в виду, что разные этапы медицинской технологии требуют различных структур финансирования. Есть виды услуг, где долю частного сектора желательно свести к нулю. Существуют две точки зрения по этому вопросу. Сторонники первой точки зрения считают, что частный сектор вообще не следует допускать в сферу оказания медицинских услуг при особо опасных инфекциях.

В рамках второй точки зрения, частный сектор может действовать в любой сфере медицинской помощи. Данный вопрос, согласно правового регулирования, на сегодняшний день не решен, следовательно, большая часть частного сектора по оказанию медицинской помощи находится в сфере «теневой экономики».

Большая часть региональных программ госгарантий оказания бесплатных медицинских услуг дефицитна. В общей совокупности порядка 50 регионов страны недофинансированы на 125 млрд. руб. В результате в большинстве регионов основой планирования объемов медицинской помощи является не фактическая потребность в ней населения, а финансовая возможность региона. Для решения данной проблемы необходимо проведение следующих мероприятий:

1. четкое определение минимального объема оказываемых бесплатных услуг;

2.возможность формирования системы обязательного медицинского страхования нескольких уровней (базовой системы и дополнительных программ с более высокой ставкой взноса);

3. поддержание за счет программ государственных гарантий первичной медико-санитарной помощи (при сокращении финансирования секторов вторичной и третичной медицинской помощи).

Стратегия развития здравоохранения РФ на долгосрочную перспективу в качестве основного направления развития признает дальнейшее развитие и укрепление частного сектора отрасли. Планируется увеличение доли коммерческих медицинских услуг. Будут привлекаться инвестиции из других различных источников: научные гранты, субдоговоры с национальными компаниями, страховыми фирмами, эмиссия ценных бумаг.

Внедрение новых принципов финансирования, системных преобразований, а также внедрение передовых медицинских технологий и международных стандартов качества медицинской помощи в рамках формирования инновационной модели необходимо с целью выравнивания финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования с учетом совокупных доходных источников их финансового обеспечения, а также стимулирования эффективности реализации территориальных программ в соответствии с законодательством Российской Федерации. Системная работа в рамках реформирования отрасли и совершенствование ее финансового механизма с учетом передового опыта развитых стран и новых управленческих технологий способна вывести здравоохранение и медицинские организации, финансируемые в рамках программы территориальных гарантий за счет средств ФФОМС на новый уровень эффективности. Системный подход к формированию системы качества медицинских услуг позволяет спрогнозировать тенденции развития основных параметров экономического состояния организации с учетом роли в повышении эффективности деятельности и управления организацией .