Финансовое обеспечение страховой компании в системе омс. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования. Другие источники финансирования

Порядок финансирования расходов ЛПУ на оказание стационарной и поликлинической помощи населению в объеме территориальной программы ОМС на год утверждается территориальным фондом обязательного медицинского страхования. (Приложение 4).

В соответствии с ним оплата медицинских услуг производится за законченный случай госпитализации на основании реестров и сводного отчета, и может осуществляться в трех вариантах:

1. по тарифу, дифференцированному в соответствии с медико-экономическим стандартом (МЭС) или его части;

2. по стоимости одного койко-дня, согласно нормативов на приобретение медикаментов, расходных материалов и питание по отделениям ЛПУ - при отсутствии МЭС - по отдельным нозологиям;

3. по стоимости одного койко-дня на приобретение медикаментов и расходных материалов по отделениям ЛПУ до расчета тарифов МЭС.

Финансирование поликлинической и стационарной помощи ставится в зависимость от объема и уровня качества оказываемой помощи. Статьи расходов, включаемые в тариф на медицинские услуги, определяются тарифным соглашением по оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Тарифное соглашение - межведомственный документ, в разработке и утверждении которого участвуют Правительство УР, Министерство здравоохранения УР, Министерство финансов УР, Министерство экономики УР, Комитет цен при СМ УР, территориальный фонд обязательного медицинского страхования УР, а также представители страховых компаний и ассоциации врачей УР. В соответствии с этим документом средства территориального страхового фонда ЛПУ может расходовать только на питание больных, медикаменты и мягкий инвентарь, а так же на зарплату и начисления.

При использовании финансовых средств ОМС ЛПУ обязаны возместить расходы по статье “Медикаменты и перевязочные средства”. Оставшиеся финансовые средства используются по другим вышеперечисленным статьям расходов, определенных тарифным соглашением.

Решением согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС утверждаются и индексируются нормативы расходов на питание, приобретение медикаментов и расходных материалов по отделениям ЛПУ в расчете на один койко-день. Так, например, приказом УТФОМС №46 от 19.03.96 г. были утверждены нормативы расходов на питание в расчете на 1 койко-день в различных ЛПУ и отделениях от 1407 руб. (в отделениях для новорожденных) до 39061 руб. (в отделениях - ожоговом, нейрохирургическом, гематологическом). На приобретение медикаментов и расходных материалов нормативы колебались от 6646 руб. в терапевтических, до 33205 руб. в хирургических гнойных отделениях.

Финансирование средств ОМС не предусматривается на:

1. оплату лечения социально-значимых заболеваний;

2. оплату заболеваний, вызываемых ВИЧ-инфекцией;

3. оплату лечения военнослужащих;

4. медицинскую, помощь, отнесенную к дорогостоящим видам (по соответствующему перечню МЗ РФ от 04.03.95 г.

Плановая медицинская помощь гражданам РФ, застрахованным за пределами РФ, оплачивается при наличии направления от органов управления здравоохранением территории проживания и гарантийного письма территориального фонда ОМС на оплату медицинских услуг.

Трудно отдать предпочтение той или иной модели (смешанной или чистой) обязательного медицинского страхования, т.к. все субъекты Российской Федерации, находясь в различной экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые - экономисты и организаторы здравоохранения - наиболее эффективной признают смешанную модель обязательного медицинского страхования, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования, что значительно больше, чем при использовании других моделей.

Такое положение дел объяснятся, прежде всего, тем, что в смешанной модели обязательного медицинского страхования возможна потенциальная конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Однако Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранение, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с Законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы.

Рассмотрев схематично изображенные направления основных финансовых потоков в системе здравоохранения Российской Федерации, отметим, что с введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования. «Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

* средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;

* средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;

* личные средства граждан;

* доходы от ценных бумаг;

* безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

* иные источники, не запрещенные законодательством РФ» 1 .

При этом нужно отметить, что средства государственной и муниципальной систем здравоохранения практически полностью формируются за счет средств бюджетов различных уровней. За счет этих средств реализуется государственная политика в области охраны здоровья, которая включает в себя:

* разработку и реализацию целевых программ;

* обеспечение профессиональной подготовки кадров;

* финансирование научных исследований;

* развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

* оплату особо дорогостоящих видов лечения;

* финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

* оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф.

«Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования - отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства аккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования: Федеральном и территориальных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию» 1 .

Следующий элемент системы обязательного медицинского страхования - страховая медицинская организация, выполняющая следующие основные функции:

* организация и финансирование обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой и договорами обязательного медицинского страхования;

* осуществление контроля за объемом, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг.

Средства, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенным страховой медицинской организацией договором, носят целевой характер и используются на оплату медицинских услуг, формирование резерва по оплате медицинских ус-луг и финансированию предупредительных мероприятий, оплату расходов по ведению дела, в том числе на оплату труда работников медицинских страховых организаций по нормативам, установленным территориальным фондом.

Основной элемент системы здравоохранения - медицинские учреждения, являющиеся конечным получателем средств и оказывающие непосредственно медицинские услуги населению. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранения и фондами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой и оказанных застрахованным гражданам в пределах территории субъекта РФ, где они проживают, определяется территориальными правилами обязательного медицинского страхования и положением о порядке оплаты медицинских услуг.

Финансирование медицинских учреждений осуществляется в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи по согласованным тарифам. Тарифы на медицинские и иные услуги в системе обязательного страхования устанавливаются на основе единых методических подходов, определенных положением о порядке оплаты медицинских услуг. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными правилами обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения ведут учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют страховым медицинским организациям и фонду сведения по установленным формам отчетности. Расчеты с медицинскими учреждениями производятся путем оплаты их счетов.

Несмотря на введение системы ОМС, размеры государственного финансирования здравоохранения, включающие бюджетные ассигнования и взносы в систему ОМС, надо признать недостаточными для выполнения существующих государственных обязательств перед населением. Как следствие при сокращении государственного финансирования происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Данные обследований расходов населения показывают, что объем личных расходов населения на медицинские услуги и лекарства сопоставим с размерами государственного финансирования этой сферы. Это существенно снижает доступность медицинской помощи, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные группы населения. Растущее число больных вынуждено отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств.

Дисбаланс между государственными обязательствами и реальными финансовыми возможностями оказывает разрушительное влияние на всю систему здравоохранения. Происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Расходы на медицинские нужды перекладываются на население. Легальная и теневая оплата медицинских услуг и приобретение лекарственных средств населением составляют сегодня по различным оценкам от 25 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. В сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. Они вынуждены тратить на медицинскую помощь большую часть своих доходов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Все это ведет к углублению социальной напряженности. Для достижения реальной сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспечением сегодня, видимо, не обойтись без внесения определенных корректив в конституционную норму о бесплатном медицинском обслуживании для всех граждан. Эта норма, определенная в 41 статье Конституции - обеспечение всем гражданам равного доступа и бесплатной медицинской помощи. Необходимо эту статью пересмотреть и легализовать то, что существует в реальности.

Возможность введения системы финансового соучастия (софинансирование) в российской государственной медицине - вопрос в своей основе политический - представляет собой, возможно, наиболее радикальное изменение концепции реформирования отечественного здравоохранения. Тем более что в существующих проектах софинансирования соплатежи населения должны составлять существенную часть доходов системы здравоохранения и играть решающую роль в нормализации функционирования отрасли.

7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

7. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Таким образом, большая нагрузка возлагается или на бюджет малообеспеченных граждан, или на бюджет государства. Первое не соответствует принципу социальной справедливости, второе же может явиться непосильной нагрузкой для государственного и муниципального бюджетов. Кроме того, увеличение нагрузки на государственный или муниципальный бюджет не соответствует задаче ОМС в России – найти дополнительные к бюджетным источникам средства.

Далее рассмотрим финансовое обеспечение ОМС. К доходам бюджета Федерального фонда относятся: страховые взносы на данный вид страхования; недоимки по взносам, налоговым платежам; начисленные пени и штрафы; средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда; доходы от размещения временно свободных средств; иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Обязательное медицинское страхование

Основой для принятого Россией Закона «О медицинском страховании граждан в РФСР» стала голландская модель организации медицинского страхования. Привлекательность ее состояла в активной роли государства в формировании социально ориентированной системы, направленной на уменьшение различий в общественном положении тех граждан, которые получили медицинские услуги в системе социального страхования (малообеспеченные слои населения) и тех, кто должен был страховать себя сам (высокооплачиваемые граждане) в системе добровольного страхования.

Обязательное медицинское страхование представляет собой систему отношений, обеспечивающих защиту материального и социального положения застрахованных лиц и гарантирующих оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, определенного законодательством РФ.

страховое обеспечение - в имущественном страховании абсолютное (стоимостное) выражение суммы, на которую застрахованы отдельные объекты или все имущество страхователя. Понятие С.о. применяется также для оценки общих обязательств страховой организации по совокупности… … Большой юридический словарь

«. 5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее — страховое обеспечение) — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;. «

Что такое ОМС (обязательное медицинское страхование)

Страховой случай - свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному гражданину предоставляется страховое обеспечение согласно территориальной программе ОМС. К страховым случаям относятся заболевания, травмы, иные состояния здоровья, требующие оказания медицинской помощи, а также профилактические мероприятия.

ОМС является одним из видов государственного обязательного социального страхования граждан в Российской Федерации. Для реализации системы ОМС применяется комплекс правовых, экономических и организационных мер. Они направлены на обеспечение и гарантированное оказание застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки. Эта помощь будет оказана за счет средств ОМС на условиях, установленных территориальной или базовой программой обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию

Движение средств в системе обязательного медицинского страхования представлено на рис. 15.1. Суммы страховых взносов работодателей зачисляются на счет, открытый управлению Федерального казначейства. Управление Федерального казначейства платежными поручениями перечисляет средства на счета Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования формируются за счет поступлений из бюджетов субъектов РФ, а также дотаций из Федерального фонда обязательного медицинского страхования. В дальнейшем средства обязательного медицинского страхования поступают из территориальных фондов в страховые медицинские организации для оплаты фактически оказанной медицинской помощи застрахованным.

Наибольший удельный вес в расходах Федерального фонда обязательного медицинского страхования занимают дотации на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включая использование средств нормированного страхового запаса. К расходам Фонда относится также трансферт Фонду социального страхования Российской Федерации.

Обязательное медицинское страхование в России Курсовая

Во-вторых, в организации ОМС принимают участие коммерческие компании - страховые медицинские организации (СМО), которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика. В ст. 6 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования» указывается, что страховщиками в системе государственного социального страхования могут выступать только некоммерческие организации. Поэтому законодательством установлено, что деятельность СМО в системе ОМС должна носить некоммерческий характер, т.е. страховые организации не могут получать прибыль от проведения обязательного медицинского страхования. Все средства, не использованные на оплату медицинских услуг, резервируются.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью обязательного социального страхования. Оно должно обеспечивать всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Характеристика Фонда обязательного медицинского страхования

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья; цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены понятия: обязательного медицинского страхования как вида обязательного социального страхования, объекта и субъекта ОМС, страхового риска и страхового обеспечения, страховых взносов на ОМС, застрахованного лица, базовой и территориальных программ ОМС.

СТРАХОВОЙ КОНСУЛЬТАНТ

Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. При заключении договора добровольного медицинского страхования страхователь уплачивает страховой взнос, который дает ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В 2018 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 12 722,4 рубля, что на 1 081,4 рубля (9,3 %) больше, чем в 2017 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 544,1 рубля, что на 1 802,5 рубля (10,2 %) больше, чем в 2017 году, на 1 неработающего - 7 789,1 рубля, что на 532,3 рубля (7,3 %) больше, чем в 2017 году.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2018 году сформированы в объеме 2067,6 млрд. рублей, что на 340,8 млрд. рублей или 19,7 % больше, чем в 2017 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1870,6 млрд. рублей (90,4%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 95,4 млрд. рублей (4,6%).

В 2018 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9303 медицинских организаций, 36 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2018 году поступило 1 784,0 млрд. рублей (что на 19,4% больше, чем в 2017 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 18,1 млрд. рублей (1,0 %).

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2018 году 98,5 % (1 834,4 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 20,3 млрд. рублей, или (1,1%).

В 2018 году в медицинские организации поступило 1 933,1 млрд. рублей, что на 19,3% больше по сравнению с 2017 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2018 году составило 1 908,4 млрд. рублей, что на 18,4% больше, чем в 2017 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 70,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 10,0%, продуктов питания – 1,1%, мягкого инвентаря - 0,1%, иные расходы 18,1%.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2017 года составила 146,4 млн. человек, в том числе 61,4 млн. работающих и 85,0 млн. неработающих граждан.