Тарифна угода щодо обов'язкового медичного страхування. Тарифна угода. Розмір та структура тарифів на оплату медичної допомоги

1.1. Предметом угоди є узгоджені сторонами позиції щодо оплати медичної допомоги, наданої громадянам у Московській області у рамках чинної Московської обласної програми обов'язкового медичного страхування (далі – Програма ЗМС).
1.2. Тарифне регулювання оплати медичної допомоги у системі ОМС Московської області здійснюється відповідно до чинного законодавства, цієї угоди, Положення про тарифне регулювання оплати медичної допомоги у системі обов'язкового медичного страхування громадян у Московській області, нормативними актами органів державної влади Московської області, нормативними документами Фонду, рішеннями Московської обласної погоджувальної комісії з визначення тарифів на оплату медичної допомоги та муніципальних міжвідомчих комісій з тарифного регулювання оплати медичної допомоги у системі ЗМС.
1.3. Оплата медичної допомоги, наданої громадянам у Московській області за Програмою ЗМС лікувально-профілактичними установами (ЛПУ), здійснюється страховою медичною організацією (СМО) на підставі договору на надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) з обов'язкового медичного страхування за єдиними тарифами , переданих страховим медичним організаціям Фондом фінансування Програми ЗМС у межах муніципального замовлення.
Муніципальне замовлення узгоджується МОЗ МО, МОФОМС, органами виконавчої влади муніципальних утворень щорічно.
Тарифи на оплату медичної допомоги, наданої в ЛПЗ федерального та відомчого підпорядкування, що фінансуються через уповноважену страхову медичну організацію, встановлюються відповідно до угоди, що укладається між МОЗ МО, Фондом та відповідним відомством.
1.4. Тариф на медичну допомогу - відшкодована ЛПЗ із засобів обов'язкового медичного страхування частина собівартості одиниці медичної допомоги. За тарифами проводиться компенсація витрат ЛПЗ (відділень), що працюють у системі ЗМС, на надання медичної допомоги громадянам у Московській області за такими видами витрат (коди бюджетної класифікації)<*>):
1.4.1. "Оплата праці державних службовців" - код 110100 (відповідно до постанови Уряду Російської Федерації "Про диференціацію в рівнях оплати праці працівників бюджетної сфери на основі Єдиної тарифної сітки" від 14.10.92 N 785, наказом МОЗ РФ від 15.17.99 Про затвердження Положення про оплату праці працівників охорони здоров'я "з наступними змінами та доповненнями, постановами, розпорядженнями Уряду РФ, що регулюють питання оплати праці працівників закладів охорони здоров'я, у тому числі відомчого підпорядкування, законами та нормативно-правовими актами Московської області". Перевищення розміру оплати праці працівників закладів охорони здоров'я, що виходить за межі зазначених федеральних нормативних актів і прийняте постановами, розпорядженнями Уряду Московської області, підлягає компенсації за рахунок коштів ЗМС за умови внесення необхідних змін до закону Московської області про обласний бюджет у частині збільшення статті витрат на ОМС непрацюючого населення, соціальній та закон Московської області про бюджет Московського обласного фонду обов'язкового медичного страхування у частині збільшення статті доходів (страхові внески на ОМС непрацюючого населення). Будь-які інші виплати заробітної плати, які встановлюються адміністраціями муніципальних утворень, оплаті за рахунок коштів ЗМС не підлягають.
Витрати встановлення підвищених тарифних ставок, надбавок, доплат, підвищень та інших виплат, встановлюваних працівникам ЛПУ відомчого підпорядкування відповідно до нормативними правовими актами і розпорядчими документами міністерств та, що виходять поза рамки постанов, розпоряджень Уряду РФ у сфері оплати праці, компенсації за коштів ЗМС не підлягають.
1.4.2. "Нарахування на оплату праці (страхові внески на державне соціальне страхування громадян)" – код 110200.
1.4.3. "Медикаменти, перев'язувальні засоби та інші лікувальні витрати" - код 110310 у частині:
- витрат установ (відділень) охорони здоров'я, що працюють у системі ЗМС Московської області, на самостійну закупівлю медикаментів (відповідно до чинних Переліком життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів та формуляром лікування основних нозологій у стаціонарних умовах, затвердженими в установленому порядку), перев'язувальних засобів та інших лікувальних витрат, за винятком:
витрат на придбання штучних органів, що вживлюються, протезів;
консервованої крові та кровозамінників, медикаментів для наукових праць;
витрат на оплату за здачу крові донорам, включаючи харчування;
витрат на придбання витратних матеріалів для зубопротезування відповідно до законодавства України;
витрат на оплату вартості ліків, що відпускаються безкоштовно при амбулаторному лікуванні в установленому порядку.
1.4.4. "М'який інвентар та обмундирування" - код 110320 (за винятком витрат на придбання спеціального (захисного) одягу та взуття, у порядку, передбаченому законодавством Російської Федерації).
1.4.5. "Продукти харчування" - код 110330.
1.4.6. За відсутності заборгованості за статтями 110100, 110200 ("Оплата праці державних службовців", "Нарахування на оплату праці") та досягнення рівня витрат<**>: для стаціонарів 1, 2, 4 груп на медикаменти - не менше 18%, харчування - не менше 10%, м'який інвентар - не менше 1,4% від суми фактичних витрат ЛПЗ на стаціонари 1, 2, 4 груп, для стаціонарів 3 групи - на медикаменти - не менше 9%, харчування - не менше 10%, м'який інвентар - не менше 1% від суми фактичних витрат ЛПЗ на стаціонар 3 групи - дозволяється витрачання коштів ЗМС на такі статті:
- "Оплата комунальних послуг" - код 110700 (за винятком "Оплати оренди та землі" - код 110750, "Оплати пільг з комунальних послуг" - код 110760, "Інших комунальних послуг" - код 110770);
- "Оплата поточного ремонту обладнання та інвентарю" – код 111020;
- "Оплата поточного ремонту будівель та споруд" - код 111030;
- "Оплата паливно-мастильних матеріалів" - код 110340;
- "Інші витратні матеріали та предмети постачання" - код 110350 (у частині витрат на оплату витратних матеріалів та предметів постачання, витрат на оплату матеріалів, предметів для поточних господарських цілей, витрат на придбання запасних частин до транспортних засобів, обчислювальної та організаційної техніки, медичного обладнання, приладів, пристроїв, апаратів, засобів зв'язку, придбання меблів, інвентарю тощо, обладнання та приладів, включаючи витрати на їх встановлення та налагодження, витрати на доставку та складування малоцінних предметів, матеріалів та запасних частин, витрати на брошурування та палітурка документів);
- "Транспортні послуги" – код 110500;
- "Оплата послуг зв'язку" – код 110600;
- "Придбання та модернізація невиробничого обладнання та предметів тривалого користування для державних та муніципальних установ" - код 240120 - у частині витрат на придбання медичного обладнання, засобів обчислювальної та спеціальної техніки та за погодженням з муніципальною міжвідомчою Комісією з тарифного регулювання оплати медичної допомоги Московської області.

<*>Економічна класифікація видатків бюджетів Російської Федерації наведена відповідно до додатку 7 до Федерального закону "Про бюджетну класифікацію Російської Федерації" від 15.08.1996 N 115-ФЗ та наказом Мінфіну РФ від 25.05.99 N 38Н "Про затвердження вказівок про порядок застосування бюджетної класифікації Російської Федерації" Федерації" з урахуванням наступних змін та доповнень. У разі внесення змін та доповнень (протягом поточного року) до наказу Мінфіну РФ N 38Н діє редакція, прийнята на початок року.
<**>У І кв. 2003 р. – за підсумками річного звіту 2002 р., у II кв. 2003 р. – за підсумками звіту за I кв. 2003 р., у ІІІ кв. 2003 - за підсумками звіту за перше півріччя 2003 і т.д.

1.5. Фінансові кошти, що спрямовуються відповідно до постанови Уряду Московської області від 05.03.2001 N 50/7 на централізовану закупівлю та постачання лікарських засобів та виробів медичного призначення, не враховуються у складі тарифів на оплату медичної допомоги закладів охорони здоров'я та не входять до складу засобів ЗМС, переданих страховим медичним організаціям за подушевими нормативами фінансування.
1.6. Фонд доводить до відома глав адміністрацій муніципальних утворень пізніше 5 днів на початок чергового месяца:
- Обсяг затвердженого муніципального диференційованого подушного нормативу фінансування;
- Вартість узгоджених обсягів медичної допомоги за програмою ЗМС, що надається в муніципальних утвореннях (у балах та рублях);
- величину основної складової повного грошового еквівалента одного бала, через яку Фонд здійснює фінансування.
1.7. Кошти єдиного соціального податку, єдиного податку, що стягується у зв'язку із застосуванням спрощеної системи оподаткування, єдиного податку на поставлений дохід для окремих видів діяльності, єдиного сільськогосподарського податку, що надходять до Фонду з Управління Федерального Казначейства по Московській області, штрафи, пені, субвенції Федерального фонду на вирівнювання умов надання медичної допомоги в рамках територіальних програм ЗМС, кошти, що надходять з обласного бюджету як страхові внески на ЗМС непрацюючого населення, інші надходження перераховуються Фондом до страхових медичних організацій у строки, визначені договором про фінансування ЗМС.
Інші надходження, що перераховуються до Фонду та включаються як додаткова складова повного грошового еквівалента одного бала, не підлягають консолідації та перерозподілу, використовуються на покриття витрат ЛПЗ даного муніципального утворення.
1.8. Розрахунки між ЛПЗ та СМО проводяться в рамках діючих договорів на надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) по ЗМС відповідно до затверджених способів оплати на основі шкали єдиних тарифів на стаціонарну, стаціонарозамінну та амбулаторно-поліклінічну медичну допомогу (у балах, при балах) -6 до цієї угоди) та повного грошового еквівалента одного бала, який щомісяця затверджується муніципальними міжвідомчими комісіями з тарифного регулювання оплати медичної допомоги в системі ЗМС.
1.9. Оплата медичної допомоги, наданої лікувально-профілактичними установами, здійснюється СМО відповідно до чинних договорів на надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) з обов'язкового медичного страхування у строки та на умовах, передбачених зазначеними договорами.
1.10. СМО здійснює контроль обсягів та якості медичної допомоги, наданої застрахованим, відповідно до чинних законодавчих та нормативних актів РФ і Московської області, а також нормативними та розпорядчими актами Фонду.
1.11. При виявленні МОФОМС фактів нецільового використання ЛПЗ коштів ЗМС суми коштів, витрачених за цільовим призначенням, утримуються при черговому фінансуванні страхової медичної організацією ЛПЗ.

Тарифна угода у системі обов'язкового медичного страхування Кемеровської області на 2018 рік

1. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

1.1. Департамент охорони здоров'я населення Кемеровської області (далі - ДОЗН), Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування Кемеровської області (далі - ТФОМС), Страхові медичні організації (далі - СМО), Кемеровська обласна асоціація лікарів та Обласна організація профспілки працівників охорони здоров'я надалі спільно уклали Тарифну угоду щодо реалізації Територіальної програми обов'язкового медичного страхування (далі – ТПОМС).

1.2. Тарифне регулювання оплати медичної допомоги у системі ЗМС здійснюється відповідно до законодавства РФ, нормативними документами Федерального фонду обов'язкового медичного страхування, Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, правовими актами Кемеровської області та цією Тарифною угодою.

2. СПОСОБИ ОПЛАТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В КЕМЕРІВСЬКІЙ ОБЛАСТІ

Перелік медичних організацій, що здійснюють діяльність у сфері ЗМС, за умовами надання медичної допомоги та способами оплати встановлено у Додатку 1 до цієї Тарифної угоди.

Оплата медичної допомоги, наданої застрахованим особам на території Кемеровської області, провадиться за тарифами, встановленими цією Тарифною угодою, в межах обсягів та вартості медичної допомоги, встановлених рішенням Комісії з розробки ТПОМС (далі – Комісія). Обмеження за обсягами не застосовується до медичної допомоги, оплата якої здійснюється за подушевим нормативом, під час проведення взаємних розрахунків між медичними організаціями – за одиницю обсягу. Тарифи, встановлені цією Тарифною угодою, застосовуються для міжтериторіальних розрахунків.

Розподіл планових показників обсягів та вартості медичної допомоги між медичними організаціями та між страховими медичними організаціями провадиться в рамках обсягів та вартості медичної допомоги, затверджених ТПОМС, рішенням Комісії. p align="justify"> Контроль відповідності фактичних обсягів медичної допомоги плановим обсягам в цілому по медичній організації (з урахуванням даних по всіх СМО) проводиться в рамках централізованого розрахунку вартості медичної допомоги відповідно до встановлених способів оплати медичної допомоги.

Взаємодія між учасниками обов'язкового медичного страхування здійснюється відповідно до договорів у сфері обов'язкового медичного страхування, Регламенту інформаційної взаємодії при веденні персоніфікованого обліку медичної допомоги, наданої застрахованим особам у сфері ЗМС та цією Тарифною угодою.

Оплата медичної допомоги в амбулаторних умовах

2.1. Оплата медичної допомоги, що надається в амбулаторних умовах, здійснюється:

• за подушевим нормативом фінансування на застрахованих осіб, що прикріпилися, з урахуванням показників результативності діяльності медичної організації, у тому числі з включенням витрат на медичну допомогу, що надається в інших медичних організаціях (за одиницю обсягу);
• за одиницю обсягу медичної допомоги - за медичну послугу, за відвідування, за звернення (закінчений випадок), за умовну одиницю трудомісткості (УЕТ) (використовується при оплаті медичної допомоги, наданої застрахованим особам за межами суб'єкта Російської Федерації, на території якого видано поліс ЗМС, в окремих медичних організаціях, що не мають осіб, що прикріпилися, і при наданні зовнішніх послуг неприкріпленим застрахованим).

2.2. Подушний норматив передбачає оплату власної діяльності поліклініки, зовнішніх консультацій та обстежень, наданих на амбулаторному етапі застрахованим прикріпленим громадянам, включаючи послуги приймального та приймально-діагностичного відділення стаціонарів без подальшої госпіталізації. Оплата відвідувань, послуг, наданих застрахованим громадянам поза клінікою прикріплення, здійснюється за затвердженими тарифами. Відвідування, послуги, що надаються неприкріпленим до жодної медичної організації громадянам, у тому числі застрахованим за межами Кемеровської області, оплачуються за тарифами. Тариф відвідування включає витрати на відвідування спеціаліста та витрати допоміжних лікувально-діагностичних підрозділів на проведення необхідних діагностичних досліджень та лікувальних процедур (за винятком КТ, МРТ та МСКТ).

Оплата та взаєморозрахунки за проведені МРТ, МСКТ здійснюються за умови наявності електронного спрямування, сформованого у підсистемі «Управління госпіталізацією» (абзац набирає чинності після впровадження змін у форматі інформаційної взаємодії, прийнятих Наказом ФОМС від 23.03.2018 №54). За відсутності електронного спрямування взаєморозрахунки за надані МРТ, МСКТ у системі централізованого розрахунку вартості медичної допомоги не здійснюються, оплата послуг провадиться в рамках договірних відносин між медичними організаціями.

Подушеве фінансування застосовується в частині оплати первинної медико-санітарної допомоги, у тому числі первинної долікарської, первинної лікарської та первинної спеціалізованої, в екстреній та плановій формах, наданої в амбулаторних умовах, медичними організаціями, що мають прикріплене населення (відвідування, звернення, винятком зазначеної у пункті 2.3.

2.3. При розрахунку подушного нормативу не враховуються кошти на оплату:

• стоматологічної допомоги;
• медичних послуг у центрах здоров'я;
• відвідувань, медичних послуг шкірно-венерологічного диспансеру;
• відвідувань з невідкладної допомоги;
• окремих медичних послуг (відповідно до Додатку 10 до Тарифної угоди);
• закінчених випадків диспансеризації та профілактичних медичних оглядів окремих категорій громадян;
• медичної допомоги, яка надається застрахованим громадянам Кемеровської області за межами області;
• раннього виявлення онкологічних захворювань

2.4. Медичні організації фінансуються за диференційованими подушевими нормативами, встановленими для груп, сформованих на основі інтегрованого коефіцієнта диференціації.

2.5. Оплата медичної допомоги за видами, не включеними до подушного нормативу (пункт 2.3 Тарифної угоди), провадиться за одиницю обсягу медичної допомоги за тарифами, встановленими цією Тарифною угодою в рамках планової вартості.

2.6. Для обліку амбулаторної стоматологічної допомоги використовується класифікатор основних медичних послуг з надання первинної медико-санітарної спеціалізованої стоматологічної допомоги, вираженої в УЄТ (Додаток 2 до Тарифної угоди). Оплата стоматологічної допомоги провадиться за умовну одиницю трудомісткості (УЕТ) у межах узгодженої вартості.

Оплата медичної допомоги у стаціонарних умовах

2.7. Оплата медичної допомоги у стаціонарних умовах здійснюється:

• за затвердженими тарифами за закінчений випадок лікування захворювання, включеного до відповідної групи захворювань (у тому числі до клініко-статистичних груп відповідно до Інструкції з угрупування випадків або групи ВМП);

2.8. Вартість закінченого випадку лікування на основі клініко-статистичних груп визначається з урахуванням наступних параметрів:

• базова ставка фінансування стаціонарної медичної допомоги;
• поправочні коефіцієнти:

а) управлінський коефіцієнт;

б) коефіцієнт рівня надання стаціонарної медичної допомоги;

в) коефіцієнт складності лікування пацієнта.

2.9. З урахуванням нерівномірного споживання медичної допомоги протягом року встановлюється коридор ризику для випадків госпіталізації – 103% – допустиме відхилення від плану на поточний місяць.

2.10. Оплата випадків медичної допомоги у приймальному, приймально-діагностичному відділенні без подальшої госпіталізації до профільного відділення здійснюється за взаєморозрахунками за послугу. Проведення КТ, МРТ, МСКТ оплачується додатково. Послуги, що надаються неприкріпленим до жодної медичної організації громадянам, у тому числі застрахованим за межами Кемеровської області, оплачуються за тарифами.

2.11. Оплата процедур діалізу здійснюється за послугу та оплачується додатково до оплати за КСГ у рамках одного випадку лікування. При довічному характері лікування, що проводиться, випадок лікування подається до оплати один раз на місяць з урахуванням кількості послуг діалізу. У разі якщо госпіталізація пацієнта за основним захворюванням і діалізом проводяться в 2-х різних медичних організаціях, оплата здійснюється за КСГ основного захворювання для медичної організації, до якої госпіталізований пацієнт, та додатково за надані послуги для медичної організації, в якій проводиться діаліз.

2.12. Оплата високотехнологічної допомоги здійснюється в межах встановлених річних обсягів та вартості. Під час заповнення реєстрів медичною організацією вказується ознака ВМП. Віднесення випадку до ВМП здійснюється відповідно до кодів МКБ-10, моделі пацієнта, виду лікування та методу лікування аналогічним параметрам, встановленим ТПОМС.

Оплата медичної допомоги в умовах денного стаціонару

2.13. Оплата медичної допомоги в умовах денного стаціонару здійснюється:

• за затвердженими тарифами за закінчений випадок лікування захворювання, включеного до відповідної групи захворювань (у тому числі до клініко-статистичних груп відповідно до Інструкції з угруповання випадків);
• за перерваний випадок надання медичної допомоги.

2.14. Вартість закінченого випадку лікування в умовах денного стаціонару визначається на основі клініко-статистичних груп з урахуванням наступних параметрів:

• базова ставка фінансування медичної допомоги за умов денного стаціонару;
• коефіцієнт відносної затратоємності КСГ;
• управлінський коефіцієнт.

2.15. З урахуванням нерівномірного споживання медичної допомоги протягом року встановлюється коридор ризику для випадків госпіталізації – 103% – допустиме відхилення від плану на поточний місяць.

2.16. Оплата процедур діалізу здійснюється за послугу та оплачується додатково до оплати за КСГ у рамках одного випадку лікування. Випадок лікування подається до оплати один раз на місяць із зазначенням кількості процедур діалізу. У разі якщо госпіталізація пацієнта за основним захворюванням і діалізом проводяться в 2-х різних медичних організаціях, оплата здійснюється за КСГ основного захворювання для медичної організації, до якої госпіталізований пацієнт, та додатково за надані послуги для медичної організації, в якій проводиться діаліз.

2.17. У разі проведення в ЦАХ, ЦАГ, стаціонарі одного дня кількох оперативних втручань в 1 день, на оплату пред'являється оперативне втручання, що відноситься до КСГ, що має максимальний коефіцієнт витратоємності.

У разі проведення оперативного втручання, послуг з медичної реабілітації віднесення випадку лікування до КСГ здійснюється тільки за кодом Номенклатури. Віднесення випадку лікування за кодом МКХ-10 виключається.

Оплата швидкої медичної допомоги

2.18. Оплата швидкої медичної допомоги здійснюється за подушевим нормативом на кількість застрахованих осіб населення, що обслуговується, у поєднанні з оплатою за виклик швидкої медичної допомоги.

2.19. Обслуговуваним населенням вважаються застраховані громадяни, які прикріпилися до первинної ланки біля обслуговування ССМП. При наданні медичної допомоги застрахованому, що не належить до території, що обслуговується, оплата медичної допомоги здійснюється за виклик. Вартість викликів, наданих населенню території, що не належить до зони обслуговування ССМД, утримується з нарахованого подушного нормативу швидкої медичної допомоги, яка територіально обслуговує дані застрахованих.

2.20. При розрахунку подушного нормативу не враховуються кошти на оплату тромболізису у пацієнтів із гострим та повторним інфарктом міокарда, дистанційного ЕКГ та медичної допомоги, що надається застрахованим громадянам Кемеровської області за межами області.

2.21. Оплата проведення тромболізису у пацієнтів із гострим та повторним інфарктом міокарда виїзними бригадами швидкої медичної допомоги проводиться додатково за випадок (окремі медичні послуги) у межах узгоджених обсягів.

3. РОЗМІР І СТРУКТУРА ТАРИФІВ НА ОПЛАТУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

3.1. Тарифи на оплату медичної допомоги сформовані відповідно до прийнятих у ТПОМС способів оплати медичної допомоги, з урахуванням вимог, встановлених методикою розрахунку тарифів на оплату медичної допомоги, затвердженої у складі правил ЗМС, у межах коштів, затверджених у бюджеті ТФОМС на виконання ТПОМС, та визначають рівень відшкодування витрат медичних організацій за надану медичну допомогу ТПОМС.

3.2. Затверджені тарифи включають витрати:

у стаціонарі - в обсязі, що забезпечує лікувально-діагностичний процес при лікуванні основного захворювання, а також супутнього, фонового захворювання на стадії загострення або потребує постійної підтримуючої терапії, у тому числі:

• витрати приймального відділення,
• профільного відділення,
• окремі медичні послуги, за винятком діалізу,
• консультації фахівців, у тому числі з інших медичних організацій,
• витратний матеріал, що використовується під час оперативних втручань, у тому числі імпортний шовний матеріал,
• сітчасті імплантати для герніопластики (всіх виробників, у тому числі титанові),
• металоконструкції (у тому числі імпортного виробництва: гвинти, в т.ч. динамічні, канюльовані, шурупи, пластини, стрижні, занурювальні фіксатори, металоімплантати гвинтові, пористі, в т.ч. зі сплаву Ti-Ni, скоби, що стягують, з ефектом «пам'яті») форми», та ін.),
• кейджі всіх виробників, які застосовуються для стабілізуючих оперативних втручань на хребті, зокрема. при лікуванні захворювань хребта (спондилодез),
• плазмаферез, гемосорбція,
• оперативні посібники, у тому числі виконані малоінвазивними методами, з використанням лазерних технологій та ендоскопічними методами, у т.ч. артроскопічні,
• всі види анестезії, включаючи наркоз (лікарськими препаратами, що входять до переліку життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів),
• лікарські препарати та медичні вироби відповідно до чинних нормативних документів та переліку життєво необхідних та найважливіших лікарських препаратів;
• лабораторні (у тому числі ПЛР діагностика), рентгенологічні дослідження, інші лікувально-діагностичні дослідження, фізіотерапевтичне лікування та лікувальний масаж, лікувальна фізкультура, апаратне лікування, блокади з медикаментами, що входять до переліку життєво необхідних та найважливіших лікарських препаратів, денс. ;

у денному стаціонарі - в обсязі, що забезпечує лікувально-діагностичний процес при лікуванні основного захворювання та супутнього, фонового у стадії загострення або потребує постійної підтримуючої терапії, у тому числі: витрати профільного денного стаціонару, консультації фахівців, лабораторні, рентгенологічні дослідження; дослідження, фізіо-терапевтичне лікування та лікувальний масаж, лікувальну фізкультуру, апаратне лікування, а також витрати на лікувальні маніпуляції та процедури за показаннями, медикаментозну терапію, у тому числі з використанням парентеральних шляхів введення, та забезпечення медичними виробами, на лікарські препарати відповідно до чинних нормативних документів та переліку життєво необхідних та найважливіших лікарських препаратів, медичних виробів та витратних матеріалів, що застосовуються при наданні медичної допомоги;

в амбулаторних умовах - тариф відвідування в обсязі, що забезпечує лікувально-діагностичний процес при лікуванні основного та/або супутнього захворювання, у тому числі: витрати на проведення операцій (маніпуляцій), фізіотерапевтичне лікування, лікувальний масаж, лікувальну фізкультуру, послуги процедурного кабінету, проведення процедур , ультразвукових, ендоскопічних та інших діагностичних досліджень

Тариф на закінчений випадок проведення диспансеризації, профілактичних медичних оглядів - проведення всього обсягу оглядів, досліджень та інших заходів, передбачених відповідними нормативними документами (за винятком витрат на огляд лікарем-психіатром);

У стоматології (вартість УЕТИ) - в обсязі, що забезпечує лікувально-діагностичний процес при лікуванні основного захворювання, у тому числі: витрати відповідного кабінету, оперативні посібники, всі види анестезії, включаючи наркоз, лікувально-діагностичні дослідження, візіографія, лікарське забезпечення. допомоги; лікарські препарати та вироби медичного призначення, пломбувальні та інші витратні матеріали у т.ч. імпортного виробництва, необхідних надання стоматологічної допомоги тощо;

при наданні швидкої медичної допомоги - в обсязі, що забезпечує надання швидкої та невідкладної медичної допомоги, лікарське забезпечення для надання швидкої та невідкладної допомоги.

3.3. Для розрахунку вартості узгоджених обсягів медичної допомоги за медичними організаціями використовуються усереднені тарифи та нормативи (Додаток 3).

3.4. Вартість узгоджених обсягів за медичними організаціями та страховими медичними організаціями збалансована з вартістю ТПОМС на поточний фінансовий рік за мінусом витрат на медичну допомогу, що надається застрахованим Кемеровській області за межами області, та витрат на адміністративно-управлінський персонал у системі ЗМС.

Тарифи для медичної допомоги, що надається в амбулаторних умовах

3.5. Середній норматив фінансового забезпечення первинної медико-санітарної допомоги в амбулаторних умовах у розрахунку на одну застраховану особу, визначену на основі нормативів обсягів медичної допомоги та фінансових витрат на одиницю обсягу, встановлених ТПОМС, – 4 568,9 рублів.

3.6. Подушний норматив фінансування первинної медико-санітарної допомоги в амбулаторних умовах на одну застраховану особу, що прикріпилася, становить 276,74 руб. на місяць, у тому числі базова частина 262,90 рублів.

3.6.1. C 01.04.2018 подушовий норматив фінансування первинної медико-санітарної допомоги в амбулаторних умовах на одну застраховану особу, що прикріпилася, становить 269,89 руб. на місяць, у тому числі базова частина 256,40 руб.

3.6.2. C 01.05.2018 подушовий норматив фінансування первинної медико-санітарної допомоги в амбулаторних умовах на одну застраховану особу, що прикріпилася, становить 274,34 руб. на місяць, у тому числі базова частина 260,62 руб.

3.7. Базовий (середній) подушовий норматив диференціюється в розрізі груп медичних організацій, що мають населення, що прикріпилося, на основі факторів, що об'єктивно характеризують відмінності потреби населення, що прикріпилося в медичній допомозі та особливості організації медичної допомоги. І тому використовується інтегрований коефіцієнт диференціації подушного нормативу (Додаток 4).

3.8. Інтегрований коефіцієнт диференціації визначається як добуток:

• Статевого коефіцієнта, розрахованого з урахуванням коефіцієнтів споживання медичної допомоги за статево віковими групами (Додаток 5);
• Коефіцієнта диференціації за рівнем витрат на утримання окремих структурних підрозділів (фельдшерсько-акушерських пунктів).

3.9. З метою підвищення ефективності діяльності медичних організацій з надання амбулаторної медичної допомоги населенню, що прикріпилося, та компенсації ризиків, що виникають при подушовій оплаті, частина коштів - 10% від подушевого нормативу (стимулююча частина подушевого нормативу) - передається на основі щомісячної оцінки показників діяльності (Додатки 6, 7). ).

3.10. Тарифи на оплату медичної допомоги, наданої в амбулаторних умовах, встановлені:

• на відвідування, звернення до лікаря за фахом, за видами прийому (Додаток 8);
• на медичні послуги, включаючи послуги приймального, приймально-діагностичного відділень стаціонарів (Додаток 9);
• на окремі медичні послуги (Додаток 10);
• на закінчений випадок диспансеризації дітей-сиріт та дітей, які перебувають у стаціонарних установах, які перебувають у скрутній життєвій ситуації, дітей-сиріт та дітей, які залишилися без піклування батьків, у тому числі усиновлених (удочеренених), прийнятих під опіку (піклування), у приймальню чи патронатну сім'ю, окремих груп дорослого населення; профілактичного медичного огляду (Додаток 11).

3.11. Для розрахунків між установами у межах централізованого розрахунку вартості медичної допомоги застосовуються тарифи, встановлені Тарифною угодою. p align="justify"> При формуванні реєстрів рахунків враховуються всі послуги, надані неприкріпленим пацієнтам за затвердженими тарифами. Взаєморозрахунки за надану медичну допомогу між медичними організаціями враховуються у межах централізованого розрахунку, який виконує ТФОМС. Реєстр рахунків з медичної організації включає усі виконані обсяги медичної допомоги. Зведений рахунок зменшується обсяг коштів, які підлягають перерахуванню іншим медичним організаціям за медичні послуги.

Тарифи для медичної допомоги, що надається у стаціонарних умовах

3.12. Середній норматив фінансового забезпечення медичної допомоги у розрахунку на одну застраховану особу, визначену на основі нормативів обсягів медичної допомоги та фінансових витрат на одиницю обсягу, встановлених ТП ЗМС – 5 887,4 руб.

3.13. Базова ставка випадку лікування в стаціонарних умовах становить 17339 руб., З урахуванням коефіцієнта диференціації 20460 руб. Базова ставка може переглядатися щокварталу з урахуванням фактичного виконання затверджених обсягів та вартості стаціонарної допомоги.

3.14. Перелік клініко-статистичних груп захворювань, коефіцієнти відносної затратоємності та управлінські коефіцієнти за групами, вартість випадку за рівнями, розмір оплати перерваних випадків наведено у Додатку 12.

3.15. Коефіцієнти рівня надання стаціонарної медичної допомоги встановлюються у розмірі

p align="justify"> Коефіцієнт рівня надання стаціонарної медичної допомоги відображає різницю у витратах на надання медичної допомоги з урахуванням тяжкості стану пацієнта, наявності у нього ускладнень, проведення поглиблених досліджень на різних рівнях надання медичної допомоги.

Перелік КСГ, до яких не застосовується коефіцієнт рівня, наведено у Додатку 12.

3.16. Коефіцієнти складності лікування пацієнта:

* діє з 01.09.2018.

Коефіцієнт складності лікування пацієнта при проведенні однотипних операцій на парних органах та поєднаних хірургічних втручань не застосовується для КСГ 233 «Тяжка множинна та поєднана травма (політравма)».

Значення коефіцієнта складності лікування пацієнта за наявності кількох критеріїв не може перевищувати 1,8, за винятком випадків надтривалої госпіталізації. У разі поєднання факту надтривалої госпіталізації з іншими критеріями розраховане значення коефіцієнта складності лікування пацієнта, виходячи з тривалості госпіталізації, враховується без обмеження підсумкового значення.

Коефіцієнти складності лікування не застосовують при оплаті високотехнологічної медичної допомоги.

3.17. Віднесення випадку лікування до конкретної КСГ здійснюється ТФОМС відповідно до методичних рекомендацій ФФОМС, за винятком 2.003 «Ускладнення, пов'язані з вагітністю, лікування синдрому поліорганної недостатності у вагітних і породіль» і 233 «Важка множинна та поєднана травма (політравма)». Для цих груп віднесення випадку до конкретної групи здійснюється медичною організацією самостійно для формування реєстрів.

Відповідно до Інструкції з угрупування випадків віднесення випадку до КСГ здійснюється з урахуванням коду діагнозу за МКХ-10 та коду послуги з Номенклатури. Перелік КСГ, в яких не передбачено можливості вибору між критерієм діагнозу та послуги, наведено в Додатку 17.

3.18. Тарифи на оплату випадків лікування із застосуванням методів високотехнологічної медичної допомоги наведено у Додатку 18.

3.19. Порядок оплати перерваних випадків лікування.

З метою оплати до перерваних випадків відносяться випадки при переведенні пацієнта з одного структурного підрозділу до іншого в рамках однієї медичної організації, при переведенні пацієнта в іншу медичну організацію, відмові пацієнта від подальшого лікування, самовільному догляді, летальному результату, а також випадки при яких тривалість госпіталізації не менше 3 днів включно. Розмір оплати перерваних випадків встановлюється кожної групи (Додаток 12).

3.19.1. При внутрішньолікарняному перекладі, якщо це обумовлено виникненням нового захворювання або стану, що входить до іншого класу МКХ-10, всі випадки підлягають оплаті за відповідним КСГ.

3.19.2. При внутрішньолікарняному переведенні, якщо захворювання відноситься до одного класу МКБ-10, оплата провадиться в рамках одного випадку з найбільшим розміром оплати. У цьому тривалість випадку лікування оцінюється сумарно перебування у кількох відділеннях.

3.19.3. Виняток становить клас XV - вагітність, пологи та післяпологовий період (коди МКХ X О00 - О99). Оплата за двома КСГ: 2 «Ускладнення, пов'язані з вагітністю» та 4 «Рододозвіл» або 5 «Кесерів розтин» можлива:

у разі перебування у відділенні патології вагітності протягом 6 днів і більше.

у разі перебування у відділенні патології вагітності не менше 2 днів при наданні медичної допомоги за МКХ-10 О14.1, О34.2, О36.3, О36.4, О42.2.

3.19.4. Летальні випадки тривалістю понад 3 дні оплачуються за тарифом за випадок лікування.

3.20. Оплата за двома КСГ у рамках одного пролікованого випадку здійснюється у наступних випадках лікування із захворювань, що належать до одного класу МКБ при проведенні медичної реабілітації після завершення лікування з приводу захворювання, з якого здійснювалось лікування;

3.21. Оплата випадків обґрунтованої надтривалої госпіталізації здійснюється із застосуванням коефіцієнта складності лікування пацієнта. При цьому критерієм віднесення випадку до надтривалого є госпіталізація на термін понад 30 днів, крім КСГ, які вважаються надтривалими при терміні перебування понад 45 днів, перелік наведено у Додатку 16. Значення коефіцієнта складності лікування пацієнта визначається залежно від фактичної кількості проведених ліжко-днів. Порядок розрахунку коефіцієнта наведено у Алгоритмі розрахунку вартості медичної допомоги (Додаток 26).

3.22. У разі проведення у стаціонарі кількох оперативних втручань на оплату пред'являються усі оперативні втручання. Оплата провадиться за одне оперативне втручання, що відноситься до КСГ, що має максимальний коефіцієнт витратоємності. При цьому для випадків лікування, при яких передбачено проведення однотипних операцій на парних органах та поєднаних хірургічних втручань, застосовується коефіцієнт складності лікування пацієнта. Перелік поєднаних хірургічних втручань та Перелік однотипних операцій на парних органах та симетричних областях тіла наведено у Додатках 13, 14.

Тарифи для медичної допомоги, що надається в умовах денного стаціонару

3.23. Середній норматив фінансового забезпечення медичної допомоги у розрахунку на одну застраховану особу, визначену на основі нормативів обсягів медичної допомоги та фінансових витрат на одиницю обсягу, встановлених ТПОМС – 1 027,7 руб.

3.24. Базова ставка випадку лікування в умовах денного стаціонару становить 10746 руб., З урахуванням коефіцієнта диференціації 12680 руб. Базова ставка може переглядатися щокварталу з урахуванням фактичного виконання затверджених обсягів та вартості медичної допомоги, яка надається в умовах денного стаціонару.

3.24.1. Базова ставка випадку лікування в умовах денного стаціонару з 01.08.2018 складає 10678 руб., З урахуванням коефіцієнта диференціації 12600 руб.

3.25. Перелік клініко-статистичних груп захворювань, коефіцієнти відносної затратоємності та управлінські коефіцієнти за групами, вартість випадку, розмір оплати перерваних випадків наведено у Додатку 19.

3.26. Порядок оплати перерваних випадків лікування. З метою оплати до перерваних випадків належать випадки при переведенні пацієнта з одного структурного підрозділу до іншого в рамках однієї медичної організації, при переведенні пацієнта в іншу медичну організацію, передчасному виписуванні пацієнта з медичної організації, відмові пацієнта від подальшого лікування, летальному кінцю, а також випадки у яких тривалість госпіталізації становить менше 3 днів включно. Розмір оплати перерваних випадків встановлюється для кожної групи (Додаток 19), за винятком КСГ 5001 Екстракорпоральне запліднення, КСГ 5002 Екстракорпоральне запліднення (вагітність підтверджена).

3.26.1. Оплата за двома КСГ із захворювань, що належать до одного класу МКЛ, здійснюється при проведенні медичної реабілітації пацієнта після завершення лікування в тій же медичній організації щодо захворювання, з якого здійснювалося лікування.

Тарифи для швидкої медичної допомоги

3.27. Середній норматив фінансового забезпечення медичної допомоги у розрахунку на одну застраховану особу, визначену на основі нормативів обсягів медичної допомоги та фінансових витрат на одиницю обсягу, встановлених ТПОМС – 777,2 руб.

3.28. Розмір середньообласного подушного нормативу до розрахунку диференційованих подушових нормативів фінансування швидкої медичної допомоги становить 64,20 крб. на 1 застрахованого на місяць.

3.29. Під час розрахунку подушевого нормативу (Додаток 20) використовується інтегрований коефіцієнт диференціації. Інтегрований коефіцієнт диференціації враховує статево-віковий коефіцієнт, розрахований з урахуванням коефіцієнтів споживання медичної допомоги за статевих груп (Додаток 21), та коефіцієнт диференціації, що враховує середній радіус території обслуговування.

3.30. Вартість виклику швидкої медичної допомоги для проведення взаєморозрахунків у розрізі типів бригад та вартість окремих медичних послуг наведено у Додатку 22.

3.31. p align="justify"> При формуванні реєстрів рахунків враховуються всі виклики, надані неприкріпленим пацієнтам за затвердженими тарифами. Взаєморозрахунки за надану медичну допомогу між медичними організаціями враховуються у межах централізованого розрахунку, який виконує ТФОМС. Реєстр рахунків з медичної організації включає усі виконані обсяги медичної допомоги. Зведений рахунок зменшується обсяг коштів, які підлягають перерахуванню іншим медичним організаціям за медичні послуги.

Структура тарифів

3.32. Структура тарифів на оплату медичної допомоги встановлюється відповідно до територіальної програми обов'язкового медичного страхування Кемеровської області і включає витрати на заробітну плату, нарахування на оплату праці, інші виплати, придбання лікарських засобів, витратних матеріалів, продуктів харчування, м'якого інвентарю, медичного інструментарію, реактивів та хімікатів, інших матеріальних запасів, витрати на оплату вартості лабораторних та інструментальних досліджень, що проводяться в інших установах (за відсутності в медичній організації лабораторії та діагностичного обладнання), організації харчування (за відсутності організованого харчування у медичній організації), витрати на оплату послуг зв'язку , транспортних послуг, комунальних послуг, робіт та послуг з утримання майна, витрати на орендну плату за користування майном, оплату програмного забезпечення та інших послуг, соціальне забезпечення працівників медичних організацій, встановлене законодавством Російської Федерації, інші витрати, витрати на придбання основних засобів (обладнання , виробничий та господарський інвентар) вартістю до ста тисяч рублів за одиницю.

Детальну інформацію з переліком витрат, включених до тарифів, наведено в Додатку 23.

3.33. До структури тарифу не включаються та не підлягають сплаті за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування витрати медичних організацій:

• не пов'язані з діяльністю по ТПОМС, у тому числі витрати на утримання майна, що здається в оренду та (або) використовується в комерційній діяльності;
• на проведення капітального ремонту нефінансових активів (у тому числі будівель та споруд, придбання матеріалів для проведення капітального ремонту та оплата праці працівників, задіяних у проведенні капітального ремонту, складання та експертиза проектно-кошторисної документації, капітальний ремонт обладнання, автомобілів тощо) ;
• на придбання імунобіологічних препаратів для вакцинації населення відповідно до Національного календаря профілактичних щеплень та календаря профілактичних щеплень за епідемічними показаннями;
• для придбання основних засобів вартістю понад 100 000 рублів за одиницю;
• витрати на оплату здобуття вищої та/або середньоспеціальної освіти, навчання в ординатурі, інтернатурі;
• інші витрати, які фінансуються згідно з ТПГГ за рахунок бюджетів усіх рівнів.

3.34. За наявності кількох джерел фінансування не допускається відшкодування загальнолікарняних витрат виключно за рахунок коштів ЗМС. При віднесенні витрат за джерелами фінансування необхідно визначити доцільні критерії розподілу витрат за джерелами для статей витрат та затвердити їх у обліковій політиці організації.

3.35. Розподіл загальнолікарняних витрат, витрат допоміжних підрозділів за джерелами фінансування, а також за умовами надання медичної допомоги (в амбулаторних умовах, денному стаціонарі, цілодобовому стаціонарі та ШМД) здійснюється одним із наступних способів:

• пропорційно до фонду оплати праці основного персоналу, який безпосередньо бере участь у наданні медичної допомоги (медичної послуги);
• пропорційно обсягу медичних послуг;
• пропорційно частці доходу у загальному доході медичної організації;
• пропорційно до іншого обраного критерію віднесення.

3.36. Частка витрат на поточне утримання медичних організацій враховується при розрахунку тарифів за середньою часткою витрат цієї групи у загальному обсязі витрат, що склалися у системі ЗМС за попередній фінансовий період у розрізі видів медичної допомоги.

4. РОЗМІР НЕОПЛАТИ АБО НЕПОВНОЇ ОПЛАТИ ВИТРАТИ НА НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

4.1. Оплата медичної допомоги провадиться з урахуванням результатів контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, що проводиться відповідно до Порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, затвердженого наказом ФФОМС від 01.12.2010 №230.

4.2. За порушення, виявлені під час контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, медичні організації несуть відповідальність відповідно до статті 40 Федерального закону №326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» із застосуванням до них заходів, передбачених статтею 41 Федерального закону, умовами договорів надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування.

4.3. Підставою для часткової або повної несплати медичної допомоги є результати контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, що здійснюється у порядку, затвердженому нормативно-розпорядчими документами МОЗ Росії, Федерального фонду ЗМС, ДОЗН КО та ТФОМС КО.

4.4. Тарифи на медичну допомогу, затверджені цією Тарифною угодою, використовуються для розрахунку суми, що не підлягає сплаті (зменшенню оплати) за результатами контролю за обсягами, строками та якістю медичної допомоги (за винятком медико-економічного контролю, розрахунок суми, що не підлягає сплаті за результатами проведення якого здійснюється за розрахунковою вартістю випадку у реєстрі). Перелік підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) та розміри санкцій, що застосовуються, наведено в Додатку 24.

5. ЗАКЛЮЧНІ ПОЛОЖЕННЯ

5.1. Окремі особливості розрахунку та оплати вартості медичної допомоги встановлюються Алгоритмом розрахунку вартості медичної допомоги (Додаток 26).

5.2. У разі якщо належність громадянина до СМО змінилася протягом періоду лікування, відвідування розподіляються між СМО з урахуванням фактичного страхування в період надання медичної допомоги, оплату випадку лікування здійснює СМО, в якій пацієнт був застрахований на початку лікування. Якщо пацієнт не був застрахований на початку лікування, оплату проводить СМО, яка застрахувала громадянина на дату закінчення лікування.

5.3. Вартість лікування застрахованого визначається за тарифами, що діють на перше число розрахункового місяця. Зміни, внесені до Тарифної угоди, набирають чинності з розрахункового періоду наступного за місяцем прийняття рішення, якщо не встановлено інший порядок набрання чинності.

5.4. Індексація тарифів на медичні послуги провадиться на підставі фактичного надходження коштів на обов'язкове медичне страхування.

5.5. Ця Тарифна угода поширюється на взаємовідносини сторін щодо розрахунків за медичну допомогу з 01.2018 до 31.12.2018. Ця угода може бути змінена або доповнена за згодою всіх сторін. Зміни та доповнення є невід'ємною частиною цієї угоди з моменту їх підписання сторонами.

5.6. Невід'ємною частиною цієї Тарифної угоди є такі Додатки:

1. Перелік медичних організацій, які надають медичну допомогу в системі ЗМС, та способи оплати;
2. Класифікатор основних медичних послуг з надання первинної медико-санітарної спеціалізованої стоматологічної допомоги, наданої в амбулаторних умовах, яка виражена в умовних одиницях трудомісткості (УЕТ);
3. Усереднені тарифи та нормативи для розрахунку вартості узгоджених обсягів медичної допомоги;
4. Подушні нормативи на фінансування амбулаторної медичної допомоги;
5. Коефіцієнт статево витрат на оплату медичної допомоги, що надається в амбулаторних умовах;
6. Перелік показників результативності діяльності медичних організацій;
7. Цільові показники результативності діяльності медичних організацій;
8. Тарифи на відвідування, звернення лікарів-фахівців;
9. Тарифи на медичні послуги для проведення міжустановчих та міжтериторіальних розрахунків;
10. тарифи на окремі медичні послуги (без проведення взаєморозрахунків);
11. Тарифи на закінчений випадок диспансеризації та профілактичних медичних оглядів;
12. Перелік клініко-статистичних груп захворювань, коефіцієнти відносної затратоємності та коефіцієнти управлінського впливу на оплату медичної допомоги, що надається в стаціонарних умовах, вартість випадку лікування, розмір оплати перерваних випадків;
13. Перелік поєднаних хірургічних втручань;
14. Перелік однотипних операцій на парних органах та симетричних областях тіла;
15. Перелік поєднань різних видів протипухлинного лікування у рамках 1 госпіталізації;
16. Перелік КСГ, які вважаються надтривалими при терміні перебування понад 45 днів;
17. Перелік КСГ, у яких не передбачено можливості вибору між критерієм діагнозу та послуги;
18. Тарифи на високотехнологічну медичну допомогу;
19. Перелік клініко-статистичних груп захворювань, коефіцієнти відносної затратоємності та коефіцієнти управлінського впливу на оплату медичної допомоги, що надається в умовах денного стаціонару, вартість випадку лікування; розмір оплати перерваних випадків;
20. Подушні нормативи на фінансування швидкої медичної допомоги;
21. Коефіцієнт статево-витратних витрат для швидкої медичної допомоги;
22. Вартість виклику швидкої медичної допомоги щодо взаєморозрахунків у межах типів бригад;
23. Перелік витрат, що входять до структури тарифу на оплату медичної допомоги;
24. Перелік підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) та сплати медичною організацією штрафів за результатами контролю обсягів, строків, якості та умов надання медичної допомоги, а також забезпечення прав застрахованих громадян та розмір санкцій;
25. Тривалість лікування;
26. Алгоритм розрахунку вартості медичної допомоги.

Додаток 1. Заява про вибір медичної організації для отримання первинної медико-санітарної допомоги Додаток 2. Заява про вибір медичної організації для отримання первинної медико-санітарної допомоги Додаток 3. Заява про вибір медичної організації для отримання первинної медико-санітарної допомоги за профілем "стоматологія" Додаток 4. Заява про вибір медичної організації для отримання первинної медико-санітарної допомоги за профілем "стоматологія" Додаток 5. Інформована згода з умовами надання первинної медико-санітарної допомоги при виборі медичної організації Додаток 6. Інформована згода з умовами надання первинної медико-санітарної допомоги за профілем "стоматологія" при виборі медичної організації

Тарифна угода
на оплату медичної допомоги, що надається за територіальною програмою обов'язкового медичного страхування міста Москви на 2017 рік
(м. Москва, 29 грудня 2016 р.)

Зі змінами та доповненнями від:

Сторони, що іменуються надалі, відповідно до частини 2 статті 30 Федерального закону від 29.11.2010 N 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" уклали цю Тарифну угоду на оплату медичної допомоги, що надається за Територіальною програмою обов'язкового медичного страхування міста Москви на 2017 рік (далі - Тарифна угода), про наступне:

Відкрийте актуальну версію документа прямо зараз або отримайте повний доступ до системи ГАРАНТ на 3 дні безкоштовно!

Якщо ви є користувачем інтернет-версії системи ГАРАНТ, ви можете відкрити цей документ прямо зараз або запросити по гарячій лінії в системі.

Тарифну угоду щодо ЗМС наступного року затверджено наприкінці року. Відповідає за розробку тарифів для медустанов комісія із розробки територіальної програми ТФОМС.

Розглянуто ситуацію, коли комісія вирішила без попередження знизити розмір тарифу, внаслідок чого медустанова зазнала серйозних збитків.

↯ Більше статей у журналі

Тарифна угода щодо ЗМС

Розглянемо практичну ситуацію та докладно розберемо її з правової точки зору. Медустанова діє у системі ЗМС, має дозвільну ліцензію на провадження медичної діяльності, включено до реєстрів медустанов.

Комісія з розробки територіальної частини програми ЗМС щорічно розробляє та затверджує регіональну тарифну угоду, яка діє в межах відповідного суб'єкта РФ.

Наприкінці 2016 року було затверджено тарифну угоду на 2017 рік. Для однієї з медичних послуг, що надається в медустанові, було встановлено тариф на оплату – 7000 рублів. Цей тариф застосовувався у розрахунках між ТФОМС та страховими компаніями з початку року по 15 травня 2017 року.

На початку травня Комісія відправила до медустанови тарифну угоду, з якої випливає, що раніше встановлений тариф для цієї медпослуги знижується до 5000 рублів. При цьому початок дії цієї угоди визначено з 01.01.2016 року, тобто за місяці, що вже минули.

Введення обов'язкового медичного страхування (ОМС) надало можливість населенню отримувати медичну допомогу у країні незалежно від місця постійного проживання чи реєстрації. Обсяг, а також порядок безкоштовної медичної допомоги визначено відповідними розпорядчими документами Уряду та МОЗ Росії. Джерело фінансування - страхові збори із суб'єктів виробництва та підприємництва. Витрата коштів носить планований характер, передбачає щорічне визначення вартості послуг, тарифів із закріпленням їх у угоді. Тарифна угода щодо ЗМС на 2020 рік представлена ​​нижче.

Що таке тарифна угода

Тарифна угода (ТЗ) – документ, що регламентує всі питання щодо надання страхового покриття, надходження зборів, тарифікацію послуг, розподіл коштів фонду. Сторони угоди подано фондом ЗМС, департаментом здоров'я, представниками медустанов, страховиків та медичних профспілок суб'єкта федерації. Розрахунки повного тарифу проводять, ґрунтуючись на аналізі стану справ минулого року та перспективах на наступний період. Оскільки базою представлений результат фінансових розрахунків, слід нагадати, що таке повний тариф у системі ЗМС.

Повний страховий тариф – усі видаткові статті щодо супроводу ЗМС (оплата праці, комунальні витрати, медичні препарати, придбання супутніх, надання медичної допомоги коштів тощо), за винятком капітальних вкладень (купівля дорогого медичного обладнання, капітальне будівництво, ремонт).

Основні розділи ТЗ включають такі положення:

• уточнений перелік послуг, що надається страховим покриттям;
• обсяг, методика та порядок розрахунку страхових тарифів;
• способи внесення плати до фонду обов'язкового страхування;
• перелік страхових компаній, які отримали ліцензію та допущені до страхування в рамках ЗМС;
• перелік медустанов, із укладеними угодами про надання допомоги ЗМС;
• інструкції, рекомендації щодо ведення обліку наданої медичної допомоги та витрачання на цю роботу коштів Фонду;
• безпосередні звіти про списання коштів, спрямованих на надання безкоштовної медичної допомоги населенню та інше.

Протягом календарного року, тарифний договір, може доповнюватись додатками зі зміною тарифікації послуг, обґрунтуванням рішень, що приймаються з цього приводу, додатковими інструктивними, інформаційними матеріалами, а також іншими документами необхідними для організації надання якісної медичної допомоги в окремому суб'єкті федерації.

Де переглянути перелік тарифів

На виконання наказу №108-ФФОМС проведено організаційно-практичні заходи, що дозволили з початку 2015 року жителям країни подивитися тариф ЗМС за будь-яким видом послуги, що надається безкоштовно, а застрахованим особам ознайомитись із сумою витрачених коштів на відновлення їхнього здоров'я. Для отримання інформації достатньо звернутися через інтернет до медичного довідника тарифів, розміщеного на офіційному сайті місцевого ФОМС.

Система інформування створена задля досягнення таких целей:

1. Здійснення контролюючих функцій із боку населення. При виявленні невідповідності якості або обсягу практично наданої медичної допомоги та заявленої тарифної угоди, застрахована особа має можливість вимагати усунення нестачі шляхом інформування страховиків або ФОМС.
2. Надана інформація про тарифні правила дає можливість застрахованій особі порівняти ціни рамками ЗМС та приватних поліклінік, що дозволяє припускати збільшення звернень щодо лікування до державних медустанов.
3. Запобігання корупційним проявам у охороні здоров'я. Довідки містять інформацію щодо частини вартості послуги, передбаченої на оплату праці лікаря. Інформованість про зразкову суму, попередить «подяку» лікаря від пацієнта.
4. Відкритість інформації про тарифи та збори змусить керівників медустанов до виваженого перерозподілу отриманих коштів.
5. Чи дозволить сформувати у населення відповідальність за стан свого здоров'я. Знаючи вартість тієї чи іншої послуги, багато хто вживає превентивних заходів для збереження здоров'я, щоб не «дарувати» значні суми власних коштів медустановам.

За відсутності можливості отримати інформацію про обов'язкове страхування або тарифи через інтернет, то можна її уточнити у лікаря, адміністрації медустанови або страховика.

Тарифна угода щодо ЗМС на 2020 рік у Москві та МО

Уряд Москви постановою №1011-ПП, спільно з іншими учасниками МС, на період 2020 року тарифною угодою, поряд з іншим, закріпив такі положення:

• кількість, допущених до надання безкоштовної медичної допомоги за територіальною програмою, становила 250 медустанов;
• перелік високотехнологічної медичної допомоги, розширений рахунок коштів територіального ФОМС (у напрямку: гінекологія, гематологія, дитяча хірургія та інших);
• додатково до основної програми, за рахунок коштів місцевого фонду, передбачено безкоштовне надання медичної допомоги абдомінальній хірургії, комбустіології, нейрохірургії;
• тарифи надання послуг, що враховують усі види витрат на одиницю обсягу надання допомоги - так тільки на втручання абдомінальної хірургії, передбачено понад 250 тисяч рублів.

Загальний обсяг коштів, що виділяються на надання безкоштовної медичної допомоги в Москві, збільшився. Отже, можливість отримати якісні медичні послуги, як столичним, так і людям, що проживають на території країни, зросла, а час очікування при наданні квот – значно знизився.

У Московській області тарифну угоду укладено у грудні минулого року. Виходячи з аналізу результатів надання медичної допомоги населенню, запланованого рівня наповнюваності територіального фонду, воно визначило:

1. Базовий «подушевний» норматив оплати послуг на одного пацієнта, який становив 200.0 рублів.
2. Залежно від виду допомоги, належності до статі, віку пацієнта, затверджено поправочні коефіцієнти. Особливих змін порівняно з минулим роком вони не зазнали.
3. Розширення переліку лікувальних закладів, що беруть участь у системі обов'язкового страхування населення області.
4. Алгоритми оцінки ефективності діяльності медустанов області, які обслуговують населення обсягами безкоштовної страхової медицини.

Тарифна угода щодо ЗМС, прийнята суб'єктами країни, з урахуванням особливостей регіонів, достатнім ступенем забезпечує виконання завдань з надання безкоштовної медичної допомоги населенню. Тенденція зростання фінансування за окремими видами послуг надає можливість отримати більш якісне обслуговування в медустановах, збільшити кількість спеціалізованих маніпуляцій (хірургічні операції, ЕКЗ та інше), провести лікування більшої кількості людей протягом наступного календарного року.

Чекаємо на ваші запитання.

Прохання оцінити пост та поставити лайк.